舞蹈病-棘状红细胞增多症1例报道

陈艳红，杨凤翔，薛霜，袁野，孙涛

舞蹈病-棘状红细胞增多症1例报道

陈艳红1，杨凤翔1，薛霜1，袁野1，孙涛2

舞蹈病-棘状红细胞增多症；临床特点；遗传性神经系统变性病

舞蹈病-棘状红细胞增多症（chorea.acanthocytosis，ChAc）主要的临床特点是不自主舞蹈样运动，以口唇咀嚼样动作、下颌不自主运动、舌唇自咬为典型特点，伴有外周血棘状红细胞增多，属于遗传性神经系统变性病，临床罕见。本文回顾性分析1例舞蹈病-棘状红细胞增多症患者的临床资料，并复习相关文献。

1 临床资料

老年女性患者，49岁，出生于贵州遵义，以“口唇不自主运动9年余，加重1年”入院。患者于9年前逐渐出现口唇不自主运动，表现为噘嘴、伸舌、咀嚼样动作，每日约数10次，每次持续约几分钟至半小时，随病情进展发病频率增加，持续时间延长，以致多次发生口舌咬伤，严重时用手按压上下颌部防咬伤；时有进食困难，只能吃团块状食物，避免食物被舌推出，上诉症状在紧张时加剧，睡眠后减轻，病后患者无肢体麻木无力、无言语含混，无肢体不自主运动及活动障碍，无头昏、头疼，无恶心、呕吐不适。家族史：否认类似家族史，父母非近亲结婚。体格检查：神志清楚，体型偏瘦，认知功能正常，角膜K-F环（－）；不自主吐舌、驽嘴、咬唇、咀嚼样动作，口唇有1.5 mm大小的溃疡，四肢肌力、肌张力正常，腱反射及感觉对称存在，病理征阴性，共济运动正常。辅助检查：透视扫描电子显微镜可见散在典型棘状红细胞（图1A）。大部分棘状红细胞中心淡染区消失，红细胞表面呈棘状突起（图1B）。血常规示血红蛋白116 g/L，红细胞、白细胞、血小板均在正常范围。血生化示血清肌酸激酶265 IU/L（增高）。血清铜蓝蛋白正常范围，心电图、脑电图、头颅影像学检查均未见明显异常。临床治疗：营养神经稳定细胞膜：维生素E 200 mg tid，维生素B1片0.5 mg tid；降低多巴胺功能：氟哌定醇片初始剂量为1 mg qd，并逐渐加量至2 mg bid，患者不自主运动持续时间及发作次数逐渐减少，缓解后出院。

2 讨论

ChAc是神经-棘红细胞增多症（neuroacanthocytosis，NA）中最常见的类型，是常染色体隐性遗传性疾病[1]。ChAc基因全长约250 kb，包括73个外显子，分别为10 kb和11 kb。其蛋白在全身组织中均有表达，以红细胞前体、基底核区表达最丰富，目前已发现无义突变、缺失突变、错义突变等多种突变存在于ChAc患者中。Dobson等[2]进行家族性基因突变检测，发现有15种无义突变、22种插入突变、15种剪切突变，有广泛的突变位点。因McLeod综合征（Mcleod neuroacanthocytosis syndrome，MLS）是X染色体隐性遗传，本患者为女性，可排除MLS，患者未能进行基因检测。

ChAc通常20～35岁起病，此患者的起病年龄为40岁，晚于常见年龄范畴，舞蹈样动作具有代表性，表现为突然、不规则、不自主咬舌、咬唇，严重时可导致咬舌、咬指头、呻吟、吞咽障碍、言语障碍，同时存在肌张力障碍和舞蹈运动，此患者舞蹈样动作表现为面部肌张力障碍，如哒响舌、唇和颊部咬伤、吸唇、伸舌及进食困难，与2012年周祥琴等[3]回顾分析的6例患者的特点相符合。除此之外约一半的患者存在轻中度智能障碍。del Valle-López等[4]报道了2例ChAc，主要表现是精神症状，其中认知水平下降和抑郁症状明显。

图1 外周血细胞透视扫描电子显微镜图像

实验室检查最有代表性意义的是外周血电子显微镜下或血涂片可见棘红细胞，对于确诊本病有重要意义[5]，血涂片棘红细胞比例常超过10%,而正常人棘红细胞的比例常小于2%～3%，此类患者大部分伴有肌酸激酶轻度升高，并且需复核标本排除检验误差导致的假阳性，棘红细胞呈萎缩状，轮廓不规整，突起较少呈钝圆形，散在分布。Hardie等[6]认为棘状红细胞需要超过3%才有临床及病理意义，且外周血中其比例差异显著，最高达50%，并且棘状红细胞所占比例与疾病严重程度无明显相关性。

影像学检查可有阳性表现，头颅MRI示双侧侧脑室前角增宽，基底核区尾状核、豆状核萎缩，伴有功能区代谢明显减低[7]。T2加权相上显示基底核有异常增强信号。但近期有文章表明基底核区萎缩的尾状核和壳核铁沉积，在亨廷顿氏病和ChAc中均可见到[8]。

鉴别诊断：①MLS：是神经系统罕见x染色体隐性遗传系统疾病，男性多见，与ChAc相比，本病少数患者有不自主性咬唇或咬舌、吞咽困难、肌张力障碍或者运动迟缓、静止性震颤、肌张力增高等帕金森病症状。大部分MLS患者随着病情进展，会发展为伴有房颤的心肌病、恶性心律失常或扩张性心肌病，血清肌酸激酶水平普遍增高[9]，MLS患者很少表达抗原KELL，由于国内尚不能检测KELL抗原，所以针对某些亚型很难鉴别MLS和 ChAc。②抽动秽语综合征：多见于儿童，主要为表情肌受累、不规则抽动，症状局限在头面部，偶可累及上肢，无典型舞蹈样动作，外周血无棘红细胞增多，易与ChAc鉴别。

在诊疗技术日益发展的今天，ChAc仍无有效的药物治疗方法，临床以对症治疗为主。抗5-HT制剂、多巴胺拮抗剂、控制癫痫等药物治疗，左旋多巴制剂及氟哌啶醇的疗效评价不一。Miquel等[10]通过多中心（n=12）的研究进行回顾性分析，对ChAc患者运用脑深部苍白球电刺激治疗，比较短期和长期的结果，表明双边脑深部苍白球电刺激可有效减少ChAc运动过度的表现及降低耐药率。也有作者运用维生素E冲击治疗，以改变红细胞膜的流动性，从而改善症状[11]。本文患者入院时根据文献提示曾规律口服大剂量维生素E，以期改善症状，但无明显疗效，根据病情予氟哌定醇对症治疗后症状逐渐控制。

结合本文资料可见ChAc的典型临床表现、周围血棘红细胞计数增多的实验室检查是本病确诊的主要依据。本病预后差，因此对疑似病例需及时行外周血涂片及透视扫描电子显微镜等检查以便早诊断、早治疗。

[1]Dobson-Stone C,Velayos-Baeza A,Jansen A,et al.Identification of a VPS13A founder mutation in French Canadian Families with chorea-acanthocytosis[J].Neurogenetics,2005, 6:151-158.

[2]Dobson-stone C,Danek A,Rampoldil,et al. Mutational spectrum of the CHAC gene in patients with chorea-acanthocytosis[J].Eur J Hum Genet,2002,10:773-781.

[3]周祥琴,关鸿志,史向松,等.神经棘红细胞增多症的临床及神经影像学特征[J].中华神经科杂志,2012,45:112-115.

[4]del Valle-López P,Pérez-García R,Sanguino-Andrés R,et al.Adult onset Hallervorden-Spatz disease with psychotic symptoms[J]. Actas Esp Psiquiatr,2011,39:260-262.

[5]周祥琴,关鸿志,史向松,等.神经棘红细胞增多症的临床及神经影像学特征[J].中华神经科杂志,2012,45:112-115.

[6]Hardie R.Cerebral hypoperfusion and hypometabolism in chorea-acanthocytosis[J].Mov Disord,1998,13:853-854.

[7]Schneider SA,Lang AE,Mom E,et al.Characteristic head drops and axial extension in advanced chorea-acanthocytosis[J].Mov Disord, 2010,25:1487-1491.

[8]Shah JR,Patkar DP,Kamat RN.A case of McLeod phenotype of neuroacantho-cytosis brain MR features and literature review[J]. Neuroradiol J,2013,26:21-26.

[9]Oechslin E,Kaup D,Jenni R,et al.Cardiac abnormalities in McLeod syndrome[J].Int J Cardial,2009,132:130-132.

[10]Miquel M,Spampinato U,Latxague C,et al. Short and long term outcome of bilateral pallidal stimulation in chorea-acanthocytosis[J].PloS One,2013,8:e79241.

[11]杨任民,喻绪恩,李凯,等.棘红细胞舞蹈病1例并文献复习[J].中国临床神经科学, 2004,12:290-293.

（本文编辑：王晶）

R741;R742.2

ADOI10.3870/sjsscj.2015.02.033

1.湖北医药学院附属太和医院康复科
2.湖北医药学院附属人民医院泌尿外科湖北十堰442000

2014-06-17

孙涛

99522779@qq.com