糖尿病合并肺结核118例的临床特点及治疗效果分析

王育华 纪春梅 李艳香 冯福民



·短篇论著·

糖尿病合并肺结核118例的临床特点及治疗效果分析

王育华 纪春梅 李艳香 冯福民

糖尿病易合并肺结核，临床比较常见，且互有不利影响。近年来，糖尿病合并肺结核患者逐年增多，且疗效差、耐药率高、预后较差，已成为临床治疗的难点[1]。我院2011年1月至2012年8月收治糖尿病合并肺结核患者118例，现对其临床特点、个体化治疗方案及治疗效果等做回顾性分析，总结如下。

资料和方法

一、一般资料

我院自2011年1月至2012年8月收治糖尿病合并肺结核患者118例，年龄18～85岁，平均年龄(55±11.3)岁。 男91例，女27例，男∶女=3.4∶1。1型糖尿病患者3例，其余为2型糖尿病患者。年龄>60岁的老年患者52例，占44.1%；其中60～岁21例，70～岁27例，80～85岁4例；男27例，女25例，男∶女=1.1∶1。先发现糖尿病患者83例(70.3%)，2种疾病同时发现26例(22.0%)，先发现肺结核患者9例(7.6%)。

118例糖尿病合并肺结核患者中，初治肺结核81例，复治37例。初治患者中涂阳59例，占72.8%，复治患者中涂阳9例，占24.3%。涂阳患者中，60～岁者35例，<60岁者33例。68例涂阳患者中，结核分枝杆菌“+++”和“++++”共32例，占47.1%。118例患者中，空洞形成55例，继发性肺结核92例，血行播散性肺结核2例，结核性胸膜炎9例，继发性肺结核合并结核性胸膜炎15例。

118例患者中，1型糖尿病3例，年龄19～26岁，病变均为浸润干酪灶，病情较重，1例抢救无效死亡，1例转综合性医院治疗。2 型糖尿病115 例，年龄32～85岁，住院期间采取饮食控制，适当运动，皮下注射胰岛素控制血糖，合理应用降糖药，根据血糖情况调整胰岛素剂量。

二、诊断标准

肺结核的诊断按照《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》[2]及《肺结核诊断标准(WS 288-2008)》[3]。糖尿病诊断标准按照《中国2型糖尿病防治指南(2010年版)》的诊断标准及分类法[4]。

三、抗结核治疗方案

年龄<70岁，无视神经炎、无糖尿病肾病、无高血压肾病、无消化道溃疡、全身状况良好的患者，采用3HRZE(S)/9HRE方案[5]；疗程制定为12个月，必要时延长至18个月。年龄>70岁，无视神经炎、无糖尿病肾病、无高血压肾病、无消化道溃疡、全身状况良好的患者，改为3HRftZE/9HRE方案；即吡嗪酰胺、乙胺丁醇减量，利福平改为利福喷丁，不使用链霉素。所有患者如合并糖尿病视神经炎，则停用乙胺丁醇，如有胃肠炎、消化道溃疡，在应用胃药仍不能改善症状时，则停用吡嗪酰胺，利福平改为利福喷丁。依据患者情况，选择性应用对氨基水杨酸异烟肼、链霉素(或丁胺卡那霉素)、左氧氟沙星、芪甲利肺胶囊等制定个体化治疗方案，以确保病变吸收好转。肝功能异常者加用保肝药物(复方甘草酸单胺、还原型谷光甘肽、甘草酸二胺、护肝宁等)。118例患者中66例完成3HRZE/9HRE方案；40例患者直接或中途采用个体化治疗(直接药物减量或更改方案)方案完成治疗；118例患者丢失7例，死亡3例，转院2例。

四、观察指标

最初每周测定2次空腹血糖，依据结果调整胰岛素剂量，血糖稳定达标后每周测血糖1次。血糖控制标准：(1)控制理想，为空腹血糖(FBG)<6.1 mmol/L；(2)控制较好，为FBG 6.1～8.3 mmol/L；(3)控制一般，为FBG 8.4～11.1 mmol/L；(4)控制不良，为FBG>11.1 mmol/L。血糖控制良好包括血糖控制理想和血糖控制较好。本研究观察指标根据2013年中华医学会内分泌学分会编写出版的《中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识》[6]、亚太地区2型糖尿病政策组所制定的生化控制指标[7]并结合《临床结核病学》[5]中专家观点制定。每7～10 d检查血常规、肝肾功能、尿常规，7～10 d后每个月检查1次，治疗后前3个月每月进行肺部CT检查1次，每月痰涂片检查2次，同时观察药物不良反应。

五、疗效判定

(1)治疗有效：肺部病灶缩小或减少，空洞缩小；(2)治疗无效：肺部病灶或空洞无变化者；(3)恶化：肺部病灶增多、增大，或空洞增大、增多者。

六、痰涂片结果

入院后连续3 d取患者晨痰，痰样直接涂片后镜检，按文献[8]进行，阴性是指300个油镜视野内看不到抗酸杆菌；涂片阳性分为5个等级，即“±”为1～2条/300视野，“+”为3～9条/100视野，“++”为1～9条/10视野，“+++”为1～9条/每视野，“++++”为≥10条/每视野。记录患者痰涂片情况及治疗后痰菌阴转情况。

七、药物不良反应分类和临床处理

药物不良反应包括胃肠道反应、药物性肝损伤、肾损伤、视神经炎、高尿酸血症或关节痛或肌肉痛、血液系统损害、药物热和药疹等。

(1)胃肠道反应包括胃部不适、腹胀、嗳气、恶心、呕吐，甚至反酸、胃痛等。轻者加用胃肠动力药、抑酸剂可缓解，反应较重者不得不停用吡嗪酰胺、利福平改为利福喷丁，病变重者需调整治疗方案，采用个体化治疗。(2)药物性肝损伤标准：见参考文献[9]。(3)肾损伤包括蛋白尿、管型尿和血尿、氮质血症、肾功能衰竭。(4)高尿酸血症：男性尿酸>420 mmol/L，女性尿酸>360 mmol/L，嘱患者调整饮食、多饮水，如尿酸>800 mmol/L或尿酸升高伴关节疼痛，则停用吡嗪酰胺。(5)视神经炎：服药过程中出现视神经炎症状者停用乙胺丁醇，有并发视网膜病变者不用乙胺丁醇。(6)白细胞减少：如白细胞处于(3.0～4.0)×109/L，给予口服升白细胞药物治疗；血小板下降多为利福平过敏所致，严重减少停用此药。

八、统计学方法

采用SPSS 14.0软件进行统计学分析。计量资料用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、病变发生部位情况

118例患者中，病变发生在1个肺段24例，占20.3%，多个肺段94例，占79.7%；有空洞者55例，占46.6%。

二、痰抗酸杆菌涂片情况

痰抗酸杆菌检查结果：涂片阴性50例(42.4%)、“±”和“+”共10例(8.5%)、“++”13例(11.0%)、“+++”23例(19.5%)、“++++”22例(18.6%)。

三、药物不良反应

118例患者中，出现胃肠道反应32例；肝损伤45例；视神经炎12例；关节痛4例；尿酸增高54例；白细胞减少11例；血小板减少4例；药物热和药疹6例。

四、治疗方案的比较

对完成疗程的106例患者治疗后的疗效进行比较分析，标准化治疗方案和个体化治疗方案，治疗有效率、空洞缩小率、痰菌阴转率差异均无统计学意义(表1)。

五、血糖控制情况对治疗效果的影响

血糖控制良好的患者69例，治疗有效63例，有效率达91.3%；血糖控制一般的患者29例，治疗有效25例，有效率达86.2%；控制不良8例，治疗有效5例。

讨 论

1. 糖尿病合并肺结核临床特征及原因：近年来，糖尿病合并肺结核发病例数有增多趋势，病变累及的范围扩大，常累及多个肺段、肺叶，且常发生在非典型部位(如下叶基底、右中叶、左舌叶、上叶前段等)[10-12]。糖尿病合并肺结核患者病变多不典型，主要与以下因素有关，患者的糖代谢紊乱、细胞免疫功能低下，血液及组织内含糖量高，蛋白质及脂质代谢障碍、呼吸道黏膜抵抗力减退等，有利于结核分枝杆菌在体内繁殖[13]，糖尿病患者微血管病变，肺通气血流失衡，肺含氧量下肺野增高，适合结核分枝杆菌生长[14]，糖尿病患者细胞免疫功能受到抑制，T细胞亚群CD4+、CD3+、CD4+/CD8+明显低于正常水平，尤其是老年人，外周血中可见到广泛的淋巴细胞凋亡现象，患者的细胞免疫和体液免疫均降低，所以病变不易局限[15-16]，病灶分布以多肺区为主，病变以浸润为主，且易形成空洞，排菌量高，本研究也验证了这一点。

2. 糖尿病合并肺结核患者个体化治疗的优点：糖尿病患者代谢紊乱，对心、脑、肾、眼、末梢神经、血管等均有不良影响，使其功能障碍，故糖尿病合并结核病患者应用抗结核药物后更易出现不良反应。较多出现的不良反应依次为胃肠道反应、肝损伤、关节损伤、神经系统反应、血液系统反应、肾损伤等[17]。资料显示老年人抗结核药物不良反应发生率高于非老年组，主要发生于用药2个月内[18]。基于上述原因，为提高患者依从性，提高治愈率，笔者在治疗之前详细询问病史，包括：既往史、用药情况、应用抗结核药物后的病情变化、服药是否规律、每种药的应用时间，服药后的不良反应；除糖尿病外还有哪些合并症；是否存在药物过敏史；是否有免疫方面疾病等。观察患者的全身状况：有无贫血，营养不良，患糖尿病的时间，了解患者的肝肾功能、血常规、血糖、视力等；经综合分析后，依据患者情况及结核分枝杆菌培养药敏结果，为患者制定一个安全、合理、有效、不良反应小的化疗方案，70岁以上基本为个体化治疗。个体化治疗做到方案合理有效，保护好器官功能，糖尿病肾病避免用氨基糖苷类药物，肝功能较差的患者避免用吡嗪酰胺或利福平，改用左氧氟沙星、对氨基水杨酸异烟肼或利福喷丁，糖尿病眼底病变避免用乙胺丁醇，注意保肝、保护胃黏膜及对症治疗[19]。

表1 标准化治疗方案和个体化治疗方案疗效比较

注 表中括号外数值为例数；括号内数值为“率(%)”；118例患者中丢失7例，死亡3例，转院2例，共排除12例患者

3.血糖及饮食调控问题：糖尿病合并肺结核患者治愈率一般较低，血糖的控制是关键[20]。孙琳等[21]研究表明：糖尿病对肺结核起主要影响作用，考虑由于糖尿病患者长期高血糖引起机体抗体及补体产生减少，细胞免疫功能减退，机体免疫功能低下所致。笔者认为：(1)60岁以下患者应严格控制血糖，最好能达到理想控制。而老年患者易发生低血糖，血糖不易严格控制，一般在5.5～7.5 mmol/L范围即可，需加强对血糖的监测，及时调整胰岛素用量。(2)控制饮食，同时应增加蛋白质的摄入，还需少食嘌呤类含量高的食物。饭后2 h多饮水，促进尿酸排泄。

总之，糖尿病合并结核病患者免疫力低下且并发症多，治疗难度加大，易形成难治性肺结核，有效控制血糖是治疗的关键。另外，笔者认为直接个体化治疗，适当延长疗程可以提高治疗效果。

[1] 罗茂红.糖尿病与肺结核并发的流行病学研究进展.中国防痨杂志，2004,26(2)：114-116.

[2] 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中华人民共和国卫生部医政司，中国疾病预防控制中心. 中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版). 北京：中国协和医科大学出版社，2009：25-30.

[3] 中华人民共和国卫生部. 肺结核诊断标准(WS 288-2008). 北京：人民卫生出版社，2008.

[4] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版).北京：北京大学医学出版社，2011.

[5] 唐神结，高文. 临床结核病学.北京：人民卫生出版社，2011.

[6] 中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.中华内分泌代谢杂志，2013,29(3):189-195.

[7] 亚太地区2型糖尿病政策组.亚太地区2型糖尿病政策组已将糖尿病控制标准作了修改(1999年).现代临床医学生物工程学杂志，2001，7(4):274.

[8] 中国疾病预防控制中心.中国结核病防治规划痰涂片镜检标准化操作及质量保证手册(2008年版). 北京:中国协和医科大学出版，2009.

[9] 雷建平，吴雪琼，张文宏，等.抗结核药物所致肝损伤相关危险因素及临床处置对策. 中国防痨杂志，2013，35(11):858-864.

[10] 罗道宝，刘岩，杨芳玲，等. 32例合并糖尿病肺结核的X线表现. 中国防痨杂志，2007，29(5)：445-446.

[11] 辛云巧. 合并糖尿病初治涂阳肺结核111例分析．中国防痨杂志，2010，32(9)：569-572．

[12] 黄华，蔡雄茂，陆普选，等．合并糖尿病肺结核的CT影像分析．中国防痨杂志，2010，32(7)：386-389．

[13] 马玙，朱莉贞，潘毓萱. 结核病. 北京：人民卫生出版社，2006.

[14] 朱红，谢娟，王建华，等. 2型糖尿病对肺结核临床及影像学特征的影响. 中国慢性病预防与控制，2008，16(6)：595-597.

[15] 蔡清河，林健雄，黄松武，等. 人参多糖辅助治疗糖尿病合并肺结核患者的近期临床观察. 中国防痨杂志, 2013,35(7): 533-537.

[16] 李进升,陈宇,王福生. 65例老年肺结核合并糖尿病患者的营养状况评价. 中国防痨杂志, 2012,34(6): 389-392.

[17] 端木宏谨，陆宇. 抗结核药不良反应概述. 医药导报，2008，27(3):245-249.

[18] 中华结核和呼吸杂志编委会. 抗结核药物引起的副作用综合报告. 中华结核和呼吸杂志,1998,21(1):40-43.

[19] 高微微. 老年结核病的诊断和治疗策略. 中国社区医师，2012，(1):4-5.

[20] 李艳静，高微微，常占平，等. 肺结核合并糖尿病对抗结核药物血药浓度的影响. 中国防痨杂志，2012，34(1):23-25.

[21] 孙琳，胡迎芬，刘玉峰，等. 188例肺结核合并糖尿病患者短期临床疗效分析. 中国防痨杂志，2014，36(3)：198-203.

(本文编辑：郭萌)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.02.018

063000 河北省唐山市第四医院内二科(王育华)，病案室(李艳香)；河北省唐山市协和医院呼吸科(纪春梅)；河北联合大学流行病教研室(冯福民)

王育华，Email：hua701204h@sina.com

2014-08-14)