早期行脑室腹腔分流术治疗结核性脑积水的可行性研究

赵亚群 李洪敏 何秀云 吴雪琼 刘江 许脉 王永 狄淬砺 汤可



·论著·

早期行脑室腹腔分流术治疗结核性脑积水的可行性研究

赵亚群 李洪敏 何秀云 吴雪琼 刘江 许脉 王永 狄淬砺 汤可

目的 探讨早期行脑室腹腔分流术治疗结核性脑积水的可行性。 方法 回顾性纳入2006年1月至2010年12月在解放军第三○九医院行脑室腹腔分流术的结核性脑膜炎继发脑积水患者30例，以颅内结核炎症反应是否得到控制分为早期和晚期行脑室腹腔分流术两组，分别有9例和21例。分析患者的Palur分级、格拉斯哥昏迷(GCS)评分、术后分流管是否通畅，以及术后12个月随访时所达到的日常生活活动能力(ADL)评定分级等资料。 结果 早期组患者通过Palur分级均为Ⅲ或Ⅳ级，9例患者中有7例GCS评分≤8分；晚期组21例患者中4例Palur分级为Ⅲ或Ⅳ级，且仅有1例GCS评分≤8分。两组均有1例患者于分流术后发生分流管不通，导致分流术失败，并取出分流管。所有患者出院12个月时ADL分级Ⅰ级10例(33.33%)，Ⅱ级5例(16.67%)，Ⅲ级6例(20.00%)，Ⅳ级6例(20.00%)，Ⅴ级3例(10.00%)。其中早期组ADL Ⅰ～Ⅲ级7例，ADL Ⅳ～Ⅴ级2例；晚期组ADL Ⅰ～Ⅲ级14例，ADL Ⅳ～Ⅴ级7例。 结论 本研究提示无论颅内结核分枝杆菌感染是否得到控制，积极早期行脑室腹腔分流术是可行的, 并没有导致脑脊液蛋白堵管等风险的增大。

结核, 脑膜/并发症； 脑积水； 脑室腹膜分流术; 可行性研究

结核性脑膜炎由结核分枝杆菌感染经血行播散后在软脑膜下种植所致。种植后将形成结核结节，结节破溃后大量结核分枝杆菌进入蛛网膜下腔，则可引起一系列临床表现[1]。脑积水是结核性脑膜炎最常见的并发症，尤其当发生结核性脉络丛炎时极易导致脑积水，有报道小儿结核性脑膜炎继发脑积水的发生率甚至可达100%[2]。目前，脑室腹腔分流术是治疗各种类型脑积水最常用的有效手段[3-4]。但是理论上，在结核性脑积水的早期，由于患者颅内结核分枝杆菌感染没有得到控制，此时行脑室腹腔分流术很可能由于感染的结核分枝杆菌依附于置入物增殖，导致堵管而使分流手术失败，甚至发生颅内感染加重。然而，笔者前期的研究发现，结核分枝杆菌具有黏附性较低的特性，使得结核分枝杆菌很可能不易于黏附在人工置入的脑室导管上生长，进而减少手术失败的发生。因此，本研究希望通过回顾解放军第三○九医院早期行脑室腹腔分流术的结核性脑积水患者，对比颅内结核分枝杆菌感染控制后行脑室腹腔分流术的患者，初步探讨早期对结核性脑积水患者行脑室腹腔分流术治疗的可行性。

对象和方法

一、研究对象

回顾性纳入2006年1月至2010年12月在解放军第三○九医院行脑室腹腔分流术的结核性脑膜炎继发脑积水患者37例，其中术后死亡2例，出院后失访5例，共随访30例患者，纳入本次研究。其中男14例(46.67%)，女16例(53.33%)。年龄12～32岁，平均(24.3±7.4)岁；≤18岁16例(53.33%)，>18岁14例(46.67%)。

二、分组情况

将上述30例患者分为早期和晚期两组，早期组患者在颅内结核炎症反应尚未控制时行脑室腹腔分流术；晚期组患者在颅内结核炎症反应已经控制后行脑室腹腔分流术。早期组9例，其中男5例，女4例；年龄>18岁4例；卡介苗接种史6例。晚期组21例，其中男9例，女12例；年龄>18岁10例；卡介苗接种史15例。所有患者行格拉斯哥昏迷(GCS)评分，主要依据睁眼能力、语言能力和运动能力3项指标，评分标准：满分15分，正常；13～14分，轻度昏迷；9～12分，中度昏迷；<8分，重度昏迷。

分组标准：由于脑脊液中结核分枝杆菌培养缓慢，所以本研究主要依据脑脊液生化指标区分结核性脑膜炎的控制情况。当患者的脑脊液白细胞数>50×106/L，脑脊液总蛋白>1 g/L时，即为颅内结核分枝杆菌感染未被控制，此时因脑积水症状严重而行脑室腹腔分流术的患者计入早期组。当患者的脑脊液生化指标低于上述条件时，临床中脑脊液生化指标实际多为：脑脊液白细胞数≤15×106/L，脑脊液总蛋白≤0.5 g/L，即为颅内结核分枝杆菌感染已被控制，此阶段择期行脑室腹腔分流术的患者计入晚期组。

三、结核性脑积水的诊断与Palur分级

30例结核性脑膜炎患者均由我院结核病研究所依据临床、脑脊液、脑影像学和其他部位结核等方面评分确诊[5-9]。在确诊结核性脑膜炎基础上，患者CT或MRI检查发现脑室进行性扩张，伴随或者不伴腰椎穿刺脑脊液压力高于180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，诊断结核性脑积水。

根据Palur分级系统进行临床分级[3,10]：Ⅰ级为头疼、呕吐、高热和(或)颈部抵抗，无局部神经功能障碍，意识正常；Ⅱ级为局部神经功能障碍，意识正常；Ⅲ级为可唤醒的轻度意识障碍伴随或者不伴局部神经功能障碍；Ⅳ级为深度昏迷，去脑强直状态。

四、常规药物治疗与脑室腹腔分流术治疗

所有患者入院后予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺或链霉素(依据耐药性、肝肾功能、耳毒性等)四联抗结核药物治疗。诊断结核性脑膜炎后给予地塞米松治疗5～7 d。明确结核性脑积水后立即给予快速静脉滴注甘露醇125 ml+呋塞米20 mg每8小时1次脱水降低颅内压，如颅内压进行性增高改为每6小时1次。

早期组：9例患者因脑室迅速扩张，意识障碍迅速加重行早期脑室腹腔分流术，术前脑脊液检查白细胞(62.84±31.92)×106/L，脑脊液总蛋白(1.31±0.80)g/L。

晚期组：21例患者病情稳定，符合以下标准后择期行脑室腹腔分流术：发热、乏力、盗汗、脑膜刺激征等中枢神经系统活动性结核症状消失；脑脊液白细胞数≤15×106/L，脑脊液总蛋白≤0.5 g/L，葡萄糖≥2.5 mmol/L，氯化物≤119 mmol/L；颅内压增高经过脱水治疗无改善；CT和MRI等影像学检查提示脑室进行性扩大。

手术均由作者所在团队完成，技术熟练，技术标准一致。手术采取仰卧位，头部左偏。全麻成功，头部、腹部消毒。右额部发迹内弧形切口或者右顶结节后直切口，颅骨钻孔，显露硬膜。分别于右侧乳突部、上腹剑突下正中直切口。腹部切口至腹膜层。通条建立皮下隧道，留置分流管。切开硬脑膜，置入分流管的脑室段，深度为8 cm，乳突后腱膜下层置入分流泵，将分流管各部分连接并固定。检查分流管通畅，腹腔段有脑脊液流出，切开腹膜并置入分流管的腹腔段，长度约30 cm，缝合各部位切口。

术后观察患者意识、瞳孔改变，继续四联抗结核药物治疗18～24个月。

五、术后随访

术后长期随访，本研究结果依据12个月随访时的日常生活活动能力(activities of daily living, ADL)[11]评定分级，Ⅰ～Ⅲ级为疗效良好，Ⅳ～Ⅴ级为疗效不良。

结 果

本研究中，纳入的颅内结核分枝杆菌感染未被控制即行脑室腹腔分流术的早期组患者9例，颅内结核分枝杆菌感染被控制后择期行脑室腹腔分流术的晚期组患者21例。早期组患者的临床脑积水症状进展迅速，通过Palur分级均为Ⅲ或Ⅳ级，9例患者中有7例GCS评分低于8分，较晚期组严重；而晚期组21例患者中只有4例为Palur分级Ⅲ或Ⅳ级，且仅有1例GCS评分低于8分。早期组与晚期组均有1例患者，于分流术后发生分流管不通，导致分流术失败，并取出分流管，其余患者分流情况良好。所有患者出院12个月时ADL分级Ⅰ级10例(33.33%)，Ⅱ级5例(16.67%)，Ⅲ级6例(20.00%)，Ⅳ级6例(20.00%)，Ⅴ级3例(10.00%)。其中早期组ADL Ⅰ～Ⅲ级7例，ADL Ⅳ～Ⅴ级2例；晚期组ADL Ⅰ～Ⅲ级14例，ADL Ⅳ～Ⅴ级7例(表1)。

表1 各类临床诊治结果在两组行脑室腹腔分流术的结核性脑积水患者中的比较

讨 论

一、结核性脑积水概述

结核性脑积水在病程、病理生理改变、外科治疗技术和治疗策略，以及预后等方面与其他原因造成的脑积水有较大差别。在炎症急性期，患者由于室管膜炎和脉络膜充血可引起脑脊液生成增加，同时基底池、小脑与小脑幕裂隙等处产生的大量厚且黏稠的渗出和干酪样坏死物，可以阻塞第四脑室出口或中脑导水管，导致脑脊液的循环通路受阻，形成梗阻性脑积水。在进入结核性脑膜炎的慢性炎症期后，由于蛛网膜炎症、蛛网膜颗粒消失和脑底部软膜蛛网膜粘连引起脑脊液吸收功能丧失，可导致交通性脑积水。亦或在2种原因的共同作用下产生混合性脑积水。急性脑积水引起脑室扩大，影响静脉血液回流，难以控制的颅内高压逐渐加重，导致脑疝形成，是患者致残、致死的重要原因。慢性脑积水通过影响大脑的营养代谢，加上长期持续颅内高压引起脑实质萎缩和颅底神经压迫产生相应症状，严重影响患者生存质量并增加患者及其家庭和社会的经济负担。因此探讨对结核性脑膜炎伴脑积水患者行积极的早期分流治疗的可行性将有助于制定临床决策和改善预后效果。

二、结核性脑积水外科治疗的困惑

研究者从外科脑积水问题入手，着眼于脑室腹腔分流术治疗结核性脑积水的一个争议，即手术时机的选择，是行积极早期分流术治疗，还是待患者病情稳定，颅内结核分枝杆菌感染控制后再进行治疗？一个多世纪以来，外科治疗结核性脑积水主要以脑室腹腔分流术为主，无论是梗阻性脑积水还是交通性脑积水，进行脑室腹腔分流手术都是有效的，脑室腹腔分流不仅能引流出脑脊液，降低颅内压力，并且有利于脑水肿的消除。在患者病情稳定，结核性脑膜炎治愈，脑脊液中白细胞和蛋白含量恢复正常后，再行脑室腹腔分流手术，无疑是最为安全的。然而，在临床工作中这样的患者少之又少，实际工作中遇到的患者大多数是急性期患者，患者结核分枝杆菌感染未完全控制，脑脊液中白细胞和蛋白含量都比较高，并且脑积水症状较重，甚至存在生命危险，需要马上控制脑积水，减轻颅内压。医生固然要考虑脑脊液蛋白含量高，容易堵管，可能会反复手术。然而，更为严重的问题是分流装置作为异物有可能引发结核病病情加重或者复发。能否早期进行脑室腹腔分流手术治疗结核性脑积水的关键在于担心脑室腹腔分流手术中需要植入体内的分流装置作为异物能否引起结核分枝杆菌的黏附，形成生物膜，从而引起结核分枝杆菌感染的复发和难以控制。众所周知，在细菌感染环境中，如果植入异物，细菌极容易在异物表面驻留，形成生物膜，生物膜中的细菌可以相互传递信号，使得游离细菌附壁，细菌分泌多聚糖，在周围形成多聚糖层，多聚糖层提高了细菌抵御肌体免疫细胞、抗菌因子杀伤的能力，也提高了细菌抵抗抗菌素杀伤的能力，从而造成感染难以控制或者感染加重，甚至经久不愈。进而导致拔管、分流手术失败，因此不建议行早期分流术。但是，在结核性脑积水患者中由于造成颅内感染的病因是结核分枝杆菌，其黏附性低于金黄色葡萄球菌等其他常见感染细菌；加之临床工作经验提示行早期脑室腹腔分流术的失败例数并不多见。为此，本研究主要希望通过回顾我院患者，初步探讨早期行脑室腹腔分流术治疗结核性脑积水的可行性。

三、早期行脑室腹腔分流术治疗结核性脑积水的疗效满意

本研究中行脑室腹腔分流术治疗颅内结核分枝杆菌感染尚未控制情况下的结核性脑积水患者9例，分流管长期通畅8例，仅1例发生分流管不通，导致分流手术失败，被迫拔除分流管。同期，颅内结核分枝杆菌感染控制后择期行脑室腹腔分流术的患者21例，也有1例失败，提示不论颅内结核分枝杆菌感染控制与否，积极早期行脑室腹腔分流术并没有导致颅内感染加重、脑脊液蛋白堵管等风险的增大。此外，术后12个月随访时，早期组达到ADL Ⅰ～Ⅲ级7例，ADL Ⅳ～Ⅴ级2例；晚期组达到ADL Ⅰ～Ⅲ级14例，ADL Ⅳ～Ⅴ级7例，进一步提示早、晚期行脑室腹腔分流术治疗结核性脑积水可以取得相似的疗效。因此，针对结核性脑积水患者的临床治疗策略上实行早期积极的脑室腹腔分流术治疗是可行的，具有重要临床意义。

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(本文编辑：郭萌)

A feasibility study on treatment of tuberculous hydrocephalus with early ventriculo peritoneal shunt

ZHAO Ya-qun, LI Hong-min, HE Xiu-yun, WU Xue-qiong, LIU Jiang, XU Mai, WANG Yong, DI Cui-li, TANG Ke.

Department of Neurosurgery, the 309th Hospital of Chinese People’s Liberation Army, Beijing 100091, China

ZHAO Ya-qun, Email: zhaoyaqun2@sina.com

Objective To explore the clinical feasibility on treatment of patients with tuberculous hydroce-phalus by using early ventriculo peritoneal shunt. Methods A retrospective analysis was conducted. Thirty patients with tuberculous meningitis hydrocephalus who received ventriculo-peritoneal shunt treatment in the 309th Hospital of PLA from 2006 January to 2010 December were included in this study. The enrolled patients were divided into two groups according to whether the intracranial tuberculosis (TB) was controlled or not, namely early (9) or late (21) ventricle-peritoneal shunt group. The following data or information related to the patients were recorded and analyzed: Palur grade, GCS score, postoperative shunt patency and ADL grade. Results All the 9 patients in the early ventriculo-peritoneal shunt group were classified as Palur Grade Ⅲ or Ⅳ, and 7/9 cases had GCS score less than 8 points. Four out of 21 patients in the late group were classified as Palur Grade Ⅲ or Ⅳ, and 1/21 cases had GCS score less than 8 points. One patient in each group occurred shunt tube obstruction after the surgery which resulted in failure of ventriculo-peritoneal shunt treatment and tube drawing. At the end of 12 months after discharged from the hospital, the results of ADL Grade among all patients were as follows: 10 cases (33.33%) were ADL Grade Ⅰ, 5 cases (16.67%) were ADL Grade Ⅱ, 6 cases (20.00%) were ADL Grade Ⅲ, 6 cases (20.00%) were ADL Grade Ⅳ and 3 (10.00%) cases were ADL Grade Ⅴ. Meanwhile, 7/9 patients in the early group reached ADL Grade Ⅰ-Ⅲ while 14/21 patients in the late group reached ADL Grade Ⅰ-Ⅲ. Conclusion This study found that it is feasible to treat the patients with tuberculous hydrocephalus by using early ventriculo-peritoneal shunt when TB in brain has not been cured,. The results suggested that regardless of whether the intracranial TB has been controlled or not, early ventriculo-peritoneal shunt did not result in the increased risk of intracranial infection and CSF protein blocking.

Tuberculosis, meningeal/complications； Hydrocephalus； Ventriculoperitoneal shunt； Feasibility studies

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.02.008

100091 北京，解放军第三○九医院神经外科(赵亚群、刘江、许脉、王永、狄淬砺、汤可)，全军结核病研究所(李洪敏、何秀云、吴雪琼)

赵亚群，Email: zhaoyaqun2@sina.com

2014-08-04)