张家界市医保付费方式改革的成效与思考

刘守国 黄利文 吴自专

（湖南省张家界市医疗生育保险管理服务局 张家界 427000）

张家界市医保付费方式改革的成效与思考

刘守国 黄利文 吴自专

（湖南省张家界市医疗生育保险管理服务局 张家界 427000）

付费方式改革是深化卫生体制改革的重点内容，张家界市于2012年7月正式实施总额预算控费办法。本文从近三年付费制度改革采取的措施、取得的成效、面临的困难等方面，进行系统回顾，并就完善支付制度提出建议。

付费方式；改革；成效与思考

有效的付费方式，通过对医疗机构诊疗行为的影响，能够控制医疗费用的过快增长，保障医保基金安全，维护患者基本权益。为此，张家界市进行了积极的实践探索。

1 总额预算管理的效果

医疗保险制度实施以来，张家界市以项目付费方式为主。由于医疗服务是供方主导的卖方市场，市场规律在这里失灵，消费者和第三方（医保部门）对其影响有限，表现在付费上就是“照单付费”，“合理”成为医保管理方的一厢情愿。2001年到2011年，全市职工医疗保险参保总人数从3万人升至10万人，基金收入从1000万增至11800万元，基金支出从520万增至12200万元，其中参保人数增长3.3倍，基金收入增长12倍，支出增长23倍。特别是2009年以来，在参保人数变化不大的情况下，三年基金收入从9618万元增至11800万元，增长率为22.7%，而支出从8864万元增至12200万元，增长率为37.6%，支出增速明显快于收入增长速度。连续三年，区县当期收不抵支，个别区县出现累计赤字。总额预算控制实施两年多来，医疗费用快速增长势头得到一定控制，医保基金良性运行，个人负担比例相对平稳。

1.1 本地住院人次、费用合理变动

从医疗总费用、基金支付、次均费用几方面来看，均未出现大的变化，住院人次基本持平，至于基金支付比的下降，主要是由于同期调整了住院起付线与自付比例（见表1）。

1.2 异地就医平稳，无大幅增长

总额控制付费在压缩本地医院空间的同时，有可能引发逐级推诿病人，进而增加转外就医。由于在改革伊始，就同步调整了政策，鼓励医疗机构开展新项目新技术，对推诿病人现象进行严肃处理，从近3年情况来看，这块业务并没有出现较大的变化，人次、费用还有减少的趋势（见表2）。

1.3 基金运行平稳，抗风险能力增强

确保基金收支平衡是医保平稳运行的前提，无论何种支付方式，其基本的目的，必须在满足参保患者基本医疗需求前提下，不断增强基金保障能力，促进医保制度可持续发展（见表3）。

1.4 预算执行情况良好

2013-2014连续两年，年终决算数同年初预算数比较，未出现大的偏差，准确率均在90%左右，表明医疗机构对预算指标的普遍认同与自觉执行（见表4）。

表1 改革前后本地住院情况比较（市本级，下同）

表2 近3年异地就医（含中心结算）情况比较

表3 近三年基金收支（统筹及大病）情况比较

表4 近两年预决算情况比较（单位：人次，万元）

表5 2014年度医疗机构分类预决算情况比较（单位：人次、万元）

2 总额控制运行中存在的问题

由于医疗行为的不可预测性，付费方式改革初探，最大的困难还是如何确保预决算的一致性，这不仅在直观上反映医、保双方博弈结果，同时也关乎参保患者的切身利益。

2.1 总额预算内涵窄

由于总额预算控制付费只涉及到本地住院，没有包含特殊病种与异地就医，这两块业务费用不在控制范围，其中特殊疾病门诊费用从2011年的489万元上升到2014年的842万元，异地住院医疗费用三年来都在1000万元以上，总体上基金支付压力依然较大。

2.2 总额导向有待加强

鉴于2012、2013两个年度实际发生人次、费用没有超出总体预算，我们认为是机构间病人分流所致，所以在最终的决算时，对个别超预算单位没有实行工作量的扣减，只在次均费用上执行了协议标准。2014年，虽然总体上工作量超年初预算不足5%（见表4），但超指标对象有增多趋势（见表5），除开预算指标不够精确外，总额预算控制力有所下降，也是不能忽视的因素。如不能对此现象进行认真分析并适时作出应对措施，付费制度改革将陷入被动局面。

2.3 决算方式有待完善

付费方式改革3年来，决算方法尚未最终成型，没有明确统一的规范，对个案问题处理过分依赖决算人员的政治素质与业务素质，难免造成决算结果存在偏差，进一步影响下一年度预算的科学性和准确性。

3 几点思考

合理的付费方式，不仅优化医保基金支出结构，还对医疗机构业务形成过程产生积极影响，比如控制过度治疗、防范式检查、抗生素滥用等，最终对患者诊疗起到保护作用。在本市总额预算控制实践中，以下几个方面对制度的实施和平稳运行发挥了重要作用，应予以重视。

3.1 综合应用多种付费方式

鉴于具体医疗行为的多样性及不确定性，单一的付费方式必然存在局限，通过调查研究，最终采用了以总额预算控制为基础，单病种付费、按人头付费、按项目付费等综合应用的复合式付费办法。

3.2 突出“三定”为基础

定工作总量是总额控制的前提条件，定费用总额是其核心内容，定工作质量与考核指标，则是确保制度稳步推进的外在要求。“三定”方案的贯彻落实，为付费方式改革奠定了坚实的基础。

明确具体的控制指标，实施科学预算，不仅牵涉到医、保、患三方利益，更关乎到改革能否顺利推行。指标控制过严，医疗机构难以完成，势必影响其参与改革的积极性 ，不利于参保病人得到更好的医疗服务；指标控制过于宽松，又起不到影响医疗行为的作用，不能控制医疗费用过快上涨，基金支付减压目的则难以达到。

3.3 完善协议以保障指标落地

由于服务协议是医、保、患三方共享的联系纽带和传送医保政策的有效载体，要确保总额控制指标的落地，必须借助服务协议这一平台，所以完善协议内容就显得尤为重要。协议中不仅包含“三定”指标， 还对诸如分解住院、挂床住院、推诿病人等监管指标实行量化考核。按照“一下一上”的模式，建立与医疗机构的协商谈判机制，确保协议公平有效，提高医疗机构履行协议的自觉性。

3.4 监管工作不放松

对于总额指标，我们并没有机械的去执行，而是对协议执行过程进行全程跟踪。具体措施有：指导医疗机构出台配套办法，分解协议考核指标；延伸服务，派驻现场监管员；针对一级医疗机构可能出现的，以门诊病人充填住院工作量的情况，实施常态化夜间查房，发现住院前三天不在床的病人，视同挂床住院处理；对重点个案病人实施个案监管；实施意外伤害备案登记、现场调查核实等措施。

3.5 实行弹性结算，激励与负担并用

总额控制付费框架下，有效的结算办法至关重要。本市实行的是月结算与年终决算相结合的基本模式：月结算以全年总额指标1/12为限额，实行指标结余和费用暂扣双重处理；年终决算是在月结算基础上，综合考虑新技术、新设备、新业务等的影响，本着实事求是的原则，遵循“结余归己、超支共担”的政策要求，实施弹性决算，力争做到奖励有度，拒付有理。

3.6 合理定位支付制度的作用

医保支付制度改革，关系到参保人、医疗机构、经办机构等多方利益，不能仅靠人社部门，必须是多部门联动，卫生行政主管部门应该充分发挥业务优势，对医疗机构的诊疗行为进一步规范；建立双向转诊制度，促成病人合理分流是合理诊疗的基础；同时，在一定范围内实现总额指标调剂，避免单一医疗机构受制于指标限制，进而推动医疗服务合理化，是下一步细化总额控制管理的重要内容。

支付制度的改革与其他改革一样，需要不断完善，不断深入，需要全体关联人长期合作，共同努力，不断探索创新。总额预算控制改革对我们来说是一次尝试，是一次进步，是医疗保险改革必经之途，只有通过改革，医疗保险制度才能健康运行，医、患、保三方才能实现共赢！

[1]赵春梅.保险学原理[M].大连:东北财经大学出版社,1999.

[2]王卫东.县级公立医院改革的实践探索与思考[J].中国医疗保险,2014,75(12):35-37.

The Effectiveness of and Opinions on Payment Methods Reform in Zhangjiajie

Liu Shouguo, Huang Liwen, Wu Zizhuan (Hunan Province Zhangjiajie City Medical Birth Insurance Management Service Bureau, Zhangjiajie, Hunan, 427000)

Payment methods reform is the key content to deepen the reform of health system.In July 2012, the total budget control has been initiated in Zhangjiajie.This article reviewed the measures of payment system ref orm, the achievements, the dif fi culties occurring after its initiation, and put forward suggestions for improving the payment system.

payment methods, reform, effectiveness and opinions

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）4-28-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.4.7

2015-3-2

刘守国，湖南省张家界市医疗生育保险管理服务局局长，主要研究方向：医保经办实务。