吻合器痔上黏膜环切术加外痔剥除术治疗混合痔的临床体会

李 莉，刘 晖，高卫峰，马 剑 (天津市海河医院普外科，天津 300350)

混合痔是内痔通过丰富的静脉丛吻合支和同一方位的外痔静脉丛互相融合，从而形成一整体的病理性肛垫隆起组织，其兼有内痔和外痔两种特性。吻合器痔上黏膜环切术(PPH)近年来已被广泛应用于混合痔的治疗。笔者分别采用PPH 加外痔切除术和传统外剥内扎术治疗混合痔，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2010 年5 月～2014 年1 月我院收治的混合痔患者124 例，男71 例，女53 例，年龄22 ～78 岁。符合2006 版《痔临床诊疗指南》痔诊断标准的Ⅲ度内痔及以内痔为主的混合痔患者，临床表现为反复便血、疼痛、肿物脱出，保守治疗效果欠佳，需行手术治疗［1］。排除精神病、严重器质性疾病、脑出血、脑栓塞、凝血障碍患者和合并有肛裂、肛瘘、肛门脓肿等肛门疾病者。随机分为观察组和对照组两个组别。两组患者的年龄分布、性别组成、主要症状比较差异均无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性，详见表1。

表1 两组患者临床资料比较

1.2 手术方法:观察组:采用PPH 加外痔剥除术。蛛网膜下腔阻滞麻醉满意后，患者取截石位。先剥除混合痔外痔部分，扩肛，将环形肛管扩张器插入肛管，将脱垂的痔和黏膜尽量向肛管内送入，于四角将扩张器与会阴部皮肤固定。取出内栓，用2 ～0 进口缝线在齿状线上约3 ～4 cm 处做1 圈或2 圈黏膜下荷包缝合。将抵钉座置于荷包线之上，收紧荷包线并打结，旋紧吻合器，击发吻合器，静待20 s。女性患者在旋紧吻合器后需检查阴道后壁是否光滑。将吻合器旋松后移出，检查切除黏膜的完整性，吻合口活动性出血的部位要缝扎止血。对照组:采用传统的外剥内扎术。在痔基底部作一“V”形切口，注意只剪开皮肤，沿外痔静脉丛和内括约肌之间向上分离达齿线。在内痔基底结扎，剪除痔块。多个痔块之间保留保留足够的皮肤。术前准备及术后处理:两组术前准备及术后处理一致。术前给予灌肠，术前30 分给予头孢呋辛钠预防感染，术后6 h 进半流质食物，给予止血等对症治疗。

1.3 疗效评价:比较两组患者手术时间、住院时间、治愈率和总体满意度。总的疗效评定标准参照《痔诊治暂行标准》分为治愈、好转和无效。治愈:经治疗后症状消失，无并发症;好转:经治疗后症状体征改善;无效:经治疗后症状体征无变化。所有患者对手术过程及疗效进行总体满意度评分，分值0 ～100 分，0 分表示非常不满意，100 分表示完全满意。比较两组患者术后并发症，包括尿潴留、肛缘水肿、排便困难、肛管狭窄、肛门瘙痒的发生情况。比较两组患者术后1 天、3 天、1 周、3 个月的疼痛情况。疼痛评价采用0 ～10 分:0 分:非常愉快，无疼痛;1 ～2 分:有一点疼痛;3 ～4 分:有轻微的疼痛，能忍受;5 ～6 分:患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受;7 ～8 分:疼痛难以忍受，影响食欲，影响睡眠;9 ～10 分:剧烈疼痛，哭泣。

1.4 统计学方法:应用SPSS 15.0 统计软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较:手术时间、住院时间、有效率、患者满意度的比较见表1。两组住院时间比较有统计学差异，观察组住院时间明显缩短。观察组治愈62 例，治愈率为100%;对照组分别为治愈56 例，好转6 例，无效0 例，治愈率为90.0%。两组总治愈率比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。详见表2。

表2 两组手术疗效比较

2.2 两组术后并发症情况比较:观察组肛缘水肿、肛门瘙痒、肛管狭窄的发生率均明显少于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。而在尿潴留和排便困难方面与对照组比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。详见表3。

表3 两组术后并发症发生情况比较［例(%)］

两组术后1 天、3 天、1 周、3 个月的疼痛情况比较:两组患者术后第1 天疼痛情况比较差异无统计学意义，而术后第3天、1 周、3 个月的疼痛情况比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。详见表4。

表4 两组术后1 天、3 天、1 周、3 个月的疼痛情况比较

表4 两组术后1 天、3 天、1 周、3 个月的疼痛情况比较

注:与对照组相比，①P ＜0.05

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3 讨论

混合痔是目前发病率较高、最常见的肛肠疾病。其手术治疗包括传统的外剥内扎术和PPH 联合外痔剥除术等。但单纯PPH 术主要针对内痔或伴有外痔程度较轻的患者，对于混合痔伴有严重外痔的患者，PPH 术效果往往不理想。临床工作中改良原有术式，将PPH 与外痔剥除术相结合在混合痔的治疗中已有一定的应用。

本组资料显示，观察组在治愈率、患者满意度方面与对照组比较差异无统计学意义，而住院时间有明显缩短，与对照组比较差异有统计学意义。说明PPH 加外痔切除术与传统的外剥内扎术是同样安全、治疗混合痔的有效方法，并且缩短了住院时间。

混合痔的治疗重在消除和减轻主要症状，因此观察混合痔术后的并发症非常重要。外剥内扎术易损伤齿线及齿线上下黏膜和皮肤，创面较大，创面愈合时间长。PPH 切除痔的同时，对远近端黏膜进行吻合，荷包缝合时仅达黏膜下层，不损伤肛垫，切除少许外痔，不易发生肛门狭窄。宋培栋等报道传统外剥内扎术后易并发肛缘水肿及肛门狭窄［2］。本组资料亦显示，术后观察组肛缘水肿、肛门瘙痒、肛管狭窄的发生率均明显少于对照组，差异有统计学意义。本研究中一例PPH 加外痔剥除术后患者肛缘水肿重，我们体会与术后残留皮赘较多有关，因此主张切除外痔的同时，将多余的皮赘适当切除，保留一定的皮桥，若1 周后水肿仍未消退或形成血栓者，应及时切开、减压、剥离血栓以减少疼痛。若有脓肿形成，应及时切开引流，防止感染扩散。肛缘水肿形成原因复杂，需以预防为主、积极治疗。

肛门疼痛是术后患者主诉最主要的症状。PPH 切除外痔的创口小，疼痛感较传统外剥内扎术要轻，时间也短。笔者发现观察组较对照组术后第3 天、2 周、3 个月的疼痛情况明显改善。何立辉等研究亦证实PPH 加外痔切除术的疗效优于单纯PPH［3］。

综上所述，PPH 加外痔剥除术治疗混合痔，操作简单，安全有效，在并发症和恢复方面等明显优于传统的外剥内扎术，是目前治疗混合痔一种较理想的手术方式，临床工作中可适当扩大PPH 加外痔切除术的适应证范围。

［1］ 宋维亮，王振军.痔的现代治疗评价［J］.中国普外基础与临床杂志，2010，17(2):116.

［2］ 宋培栋，安阿玥.痔上黏膜环形切除术联合外痔切除术治疗混合痔的疗效观察［J］.山东医药，2012，37(19):86.

［3］ 何立辉，周敬学，罗先文，等.吻合器痔上黏膜切除术加外痔切除术治疗重度混合痔的临床疗效［J］.2012，33(3):426.