手术二联疗法治疗难治性产后出血的临床评估

杜宏英，王巧玲，佐满珍 (.湖北省当阳市人民医院妇产科，湖北 当阳 44400;.湖北宜昌市第一人民医院，湖北 宜昌443000)

产后出血是产科最常见的分娩并发症之一，我国产后出血发病率为2%～11%，其中子宫收缩乏力性占产后出血的70%～80%。也是导致孕产妇死亡的主要原因，约占孕产妇死亡率的1/3 以上，尤其是农村高于城市。因此如何降低产后出血是降低孕产妇死亡的关键，寻找有效的止血方法以及积极处理产后出血显得尤为重要。但是传统的按摩子宫加药物治疗对于难治性产后出血效果不佳，且并发症较多，副作用较大［1］。我院采用手术二联疗法治疗难治性产后出血，取得了良好的效果，现将2009 年1 月～2013 年10 月间在我院治疗的难治性产后出血的40 例患者分别运用二联疗法和改良式B－Lynch 缝合术治疗，比较两组的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2009 年1 月～2013 年10 月在本院行剖宫产中发生难治性宫缩乏力性产后出血的40 例患者，按照人为加随机的方法分为研究组和对照组各20 例。入组患者孕周37 ～42 周，年龄22 ～35 岁，平均26.5 岁，体重(65±7.5)kg，其中，初产妇28 例，经产妇12 例，产后出血的原因:产妇产后出血的高危因素主要包括宫缩乏力产程延长、胎盘因素、瘢痕子宫、妊娠期高血压疾病、巨大儿、多胎妊娠、高龄初产妇或低龄孕妇、多孕、多产及曾有多次宫腔手术者［2］。两组患者年龄、孕产次及其他产后出血高危因素比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 治疗方法

1.2.1 难治性出血入组标准为:所有的病例剖宫术中短时出血量达到300 ml，且均经常规的按摩子宫及加用宫缩剂处理后仍有明显活动性出血者。手术者则由二名主治以上医生经统一培训后担任。

1.2.2 对照组:选择20 例患者采用改良式B－Lynch 缝合术治疗。其改良式B－Lynch 缝扎术方法如下: 首先对实施子宫背带式缝合术成功的可行性进行分析，将产妇子宫从腹腔取出，用手慢慢挤压宫体，仔细观察子宫出血情况，如果在双手挤压的情况下出血终止，则实施该手术的成功性较大。手术时先快速缝合子宫切口，再用1 号吸收线从距离子宫切口左侧边缘2 ～3 cm的位置垂直进针，贯穿子宫下段前壁、在相对应的后壁位置出针，紧接着将线平形子宫纵轴从子宫后壁中段、底部及前壁中段间断缝合3 针，绕到子宫切口处打结5 个剪断线，打结时助手将宫底向切口处挤压，有利扣紧线结。同法处理子宫切口右侧一针。或者在同样进出针处缝合宫体两侧各一针打结后，用小圆针1 号线将线固定在宫底、前后壁肌层上。观察5 min，子宫收缩良好，切口与阴道无活动出血后关腹。

1.2.3 研究组:20 例患者采用剖宫产手术二联疗法治疗。即结扎双侧子宫动脉上行支+改良式B－Lynch 缝合。对术中胎盘娩出后10 min 内急性失血量＞300 ml 则立即结扎双侧子宫动脉上行支。方法:即在剖宫产子宫切口下方距子宫切缘下2～3 cm 处触摸到子宫动脉搏动后使用可吸收肠线自前向后将子宫肌层近全层缝入，随后从血管侧的阔韧带无血管区向前穿过打结，结扎子宫动脉和静脉;将子宫切口缝合后再行改良式B－Lynch 缝合术。观察切口与阴道无活动出血后关腹。

1.3 观察指标:记录术后出血量及疗效。

1.4 疗效判断标准:显效:术后15 min 内子宫明显收缩，阴道出血显著减少，产妇生命体征明显改善;有效:重复手术30 min内子宫收缩好，阴道出血减少，产妇生命体征平稳，尿量正常;无效:多次手术子宫仍不收缩，出血量有持续增多现象，血压下降，尿少于20 ml/h，或无尿［3］。

1.5 统计学方法:采用SPSS 20.0 软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，应用独立样本t 检验，计数资料采用百分数表示，四个表资料采用χ2检验或Fisher 确切概率法，等级资料采用Wilcoxon 秩和检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后24 h 出血量比较:术后精确测量各组患者出血量，并将其分为100 ml、101 ～300 ml、301 ～400 ml、400 ml 四等级，研究组分别为8 例、10 例、2 例及0 例，对照组分别为2 例、6例、7 例及5 例，研究组出血量明显少于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。其中研究组术后出血量在300 ml 以下者18例，占本组人数90%，对照组出血量在300 ml 以下者的患者8例，占本组人数的40%，两组比较，差异亦有统计学意义(P ＜0.05)，见表2。

表2 两组术后24 h 出血量比较［例(%)］

2.2 两组总体疗效比较:按疗效判断标准评定两组各患者疗效，研究组显效、有效及无效患者各18 例、2 例及0 例;对照组显效、有效及无效患者各8 例、3 例及9 例。研究组疗效优于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。其中观察组总有效率为100%，对照组总有效率为55.0%，研究组优于对照组，差异亦有统计学意义(P ＜0.05)，见表3。

2.3 两组并发症的比较:研究组20 例患者出现并发症1 例，出现产后发热。并发症发生率为5%;对照组20 例患者出现并发症6 例，其中产后发热5 例，凝血功能障碍1 例，并发症发生率为30%，研究组优于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.329，P ＜0.05)。

表3 两组间治疗效果比较［例(%)］

3 讨论

难治性产后出血可导致产妇凝血功能障碍，多脏器功能衰竭等多种并发症，是导致子宫切除或孕妇死亡的重要因素［4］。难治性产后出血是产妇产后出血的常见并发症。对于该病的治疗，常规使用子宫收缩的药物(催产素、米索前列醇、卡贝、欣母沛)，一般很难奏效，仅行单纯的改良式B－Lynch 缝合术疗效较差，易发生产后大出血及输血治疗。术中行子宫动脉结扎术，联合改良式B－Lynch 缝合术，效果良好。子宫动脉栓塞治疗虽然具有止血快、并发症少、疗效确切等优点，还能保证子宫的完整性，但是该手术在剖宫产术中难以完成，明显增加患者经济负担，且受到设备和技术水平的限制，一些一、二级医院还不能够完成相应手术［5］。

本研究运用二联疗法，先结扎子宫动脉上行支可以立即使子宫血量减少，子宫肌层缺血可以刺激子宫收缩压迫血窦止血，且一定时间后结扎血管可以再通［6］。而行子宫背带缝合术直接压迫子宫肌肉，并对子宫的血管系统进行连续垂直加压，使子宫肌层缺血、子宫收缩进一步压迫血窦，局部形成血栓，而达到止血目的［7－8］。因难治性产后出血可能是子宫收缩乏力、胎盘剥离面等多种因素所致，经临床实践本二联手术疗法机理有协同治疗作用。本研究结果显示，运用二联手术方法治疗难治性产后出血24h 出血量明显少于对照组，差异有统计学意义( P ＜0.05)。

综上所述，剖宫产中手术二联疗法治疗产后出血止血效果好，并发症少，简单、容易掌握，尤其是适合在基层医院推广。

［1］ 刘 琼.改良背带式缝合法加宫腔填塞治疗难治性宫缩乏力后出血［J］.实用临床医学，2010，11(7):66.

［2］ 吴连方.产科出血病因的变化趋势及防治［J］.中华妇产科杂志，2005，40(11):791.

［3］ 邓小玲.三联法治疗难治性宫缩乏力性产后出血45 例效果观察［J］.健康必读(下旬刊)，2012，2(1):37.

［4］ 江玉华.欣母沛用于难治性宫缩乏力性产后出血的临床观察［J］.现代医学，2012，2(1):37.

［5］ 徐雪莲，崔晓芳.三联法治疗剖宫产术后产后出血20 例临床分析［J］.医药前沿，2011，1(19):109.

［6］ 肖碧燕.三联法治疗难治性宫缩乏力性产后出血疗效观察［J］.中外医学研究，2013，11(5):42.

［7］ 连海丽.两种不同方法治疗产后出血临床效果分析［J］.中国社区医师:医学专业，2012，14(2):181.

［8］ 李秀桃.两种方法治疗产后出血89 例疗效对比［J］.现代诊断与治疗，2012，23(4):348.