腹膜透析病人知识水平与营养状况的相关性研究

姚 瑶，曹艳佩，杨晓莉，韩 新

腹膜透析病人营养不良发生率较高［1］，营养要求比健康个体和尿毒症保守治疗的病人更高，要求能量达到146.44kJ／（kg·d）～167.36kJ／（kg·d），蛋白质达到1.2g／（kg·d）～1.4g／（kg·d）［2］。美国统计资料显示，腹膜透析病人营养不良发生率为30%～50%［3］；北京4家医院大样本腹膜透析人群的营养状况调查显示，营养不良发生率达47.78%［4］。大量研究表明，营养不良是腹膜透析技术失败和死亡增加的重要原因之一［5－7］。营养不良可引起腹膜透析病人感染、心血管并发症的增加，影响病人的生活质量［1］，加速病人的死亡［8］。加拿大美国腹膜透析研究组织（CANADAUSA Peritoneal Dialysis Study Group，CANUSA）的报道亦指出，营养状况是腹膜透析病人预后的独立相关因素［1］。腹膜透析专业性强，病人多为居家治疗，其日常透析操作、饮食、服药均由病人自己或家属协助实施，因此病人对腹膜透析的认知会影响其透析效果以及生活质量。本研究通过问卷调查以及实验室检查，了解腹膜透析病人的知识水平和营养状况，探讨腹膜透析病人的知识水平与营养状况的关系，为改善腹膜透析病人营养方法提供依据。

1 对象及方法

1.1 对象 采用方便抽样的方法，对2014年7月—10月在某三级甲等医院接受随访的107例腹膜透析病人进行调查。病人年龄（64.31±17.09）岁；男56例，女51例；中青年（＜65岁）58例，老年（≥65岁）49例；高中及以上文化程度50例，初中及以下文化程度57例。纳入标准：①确诊为CKD－Ⅴ期且稳定进行腹膜透析治疗至少3个月；②年龄大于18周岁；③同意参与本研究。排除标准：①有活动性肝病、恶性肿瘤、严重心力衰竭等疾病；②老年痴呆或精神性疾病病人。

1.2 方法

1.2.1 调查方法 由腹膜透析门诊专科护士在病人门诊随访时发放调查问卷，讲解填写要求，病人填完当场收回，对阅读有困难的病人，由调查者逐项询问后帮助病人填写。共发放问卷116份，收回116份，有效问卷107份，有效率92.2%。

1.2.2 调查工具

1.2.2.1 病人知识水平调查 在综合专家意见和回顾国内外文献的基础上自行设计调查问卷，内容包括饮食与饮水、对所服药物的理解、对实验室指标的理解、自我监测，总分为120分，分数越高说明病人知识水平越高。该问卷内部一致性信度Cronbach’sα值为0.85，效度为0.73。

1.2.2.2 病人营养状况调查 ①采用改良定量主观整体评估（MQSGA）进行调查，MQSGA7分～10分为营养正常，11分～20分为轻中度营养不良，21分～30分为重度营养不良，31分～35分为极重度营养不良。②采用实验室检查的方法获得资料，选取反映腹膜透析病人营养状况的常用指标。血清清蛋白（ALB）：反映体内蛋白质储存情况，正常参考值4 0g／L～5 5 g／L，本研究将＞35g／L定为正常，≤35g／L为低蛋白血症；血红蛋白（HB）：反映病人贫血状况，正常参考值110g／L～150g／L；人体测量指标，包括体重指数（BMI）、肱三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂中点周径（MAC）、上臂中点肌围（MAMC）。BMI是世界公认的一种评定肥胖程度的分级方法，正常参考值18.5 kg／m2～25.0kg／m2；TSF值＞1cm、MAC值＞24 cm为营养正常，反之则定为营养不良；MAMC（cm）＝MAC（cm）－3.14×TSF（cm）。

1.2.3 统计学方法 原始数据采用SPSS 21.0软件进行统计描述及Pearson相关分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹膜透析病人知识水平总分及各分项得分情况（见表1）

表1 腹膜透析病人知识水平总分及各分项得分情况（n＝107）

2.2 腹膜透析病人 MQSGA、ALB、Hb、人体测量指标结果（见表2）

表2 腹膜透析病人MQSGA、ALB、Hb、人体测量指标情况（n＝107）

2.3 腹膜透析病人知识水平总分与营养状况各项指标之间的相关性分析（见表3）

表3 病人知识水平总分与营养状况各项指标之间的相关性分析

3 讨论

3.1 腹膜透析病人的知识水平 腹膜透析病人营养状况与腹膜炎的发生率以及病死率密切相关，是腹膜透析治疗中的一个重要问题。而病人掌握足够和正确的蛋白质与热量摄入知识是避免营养不良发生的基本手段之一［9］。因此，在腹膜透析病人健康教育中营养问题受到了大家的重视。本研究显示，腹膜透析病人总体知识掌握程度处于中等水平，总分在高分段的病人为40例，占37.38%。

3.1.1 对实验室指标的理解 在各项考核中，“对实验室指标的理解”得分较低（15.83分±5.47分），具体项目包括对血清清蛋白、血红蛋白、钙、磷、肌酐的理解。以上实验室指标反映了病人的营养状况，提示病人日常饮食是否合理，病人亦可根据实验室结果科学地调整饮食结构。居家腹膜透析治疗病人随着患病时间的延长，对疾病有一定程度的了解，但对专业的医学术语仍然较难理解。因此，病人理解实验室指标所代表的含义有一定难度，需要专科护士耐心指导病人解读化验单，并根据各个指标的变化来指导其日常饮食的注意事项。另外，腹膜透析病人平均年龄偏大，本研究入组病人年龄为64.31岁±17.09岁，老年病人的学习能力下降，饮食与饮水、自我监测知识容易被老年病人接受，而理论性较强的知识点则较难掌握。因此，护士应进行针对性的个性化教育，对老年病人多采取举例、重复教育等方法。

3.1.2 饮食与饮水 “饮食与饮水”包括病人对摄入蛋白质、盐、钙、磷以及水的认知，本次调查显示仅有1／3的病人对“饮食与饮水”有较高的认知。病人对膳食原则能够正确掌握，但对营养素含量不了解也会造成膳食营养摄入不合理，正确掌握常见食物营养成分并且对营养成分有明确认识，对病人安排合理膳食十分重要。其中，病人对“您是否知道哪些食物含钙、磷比较高”一题的得分为“饮食与饮水”项最低，可见病人对食物所含的电解质知识掌握较差。已知老年、继发性甲状旁腺功能亢进与肾性骨营养不良相关［10］，控制钙磷代谢的水平对腹膜透析病人而言非常重要。除了药物治疗，饮食控制亦不可忽视。对于腹膜透析病人的饮食教育，应贴近病人的实际生活情况，包括病人的经济水平、饮食爱好、家庭成员以及疾病治疗情况等。由于病人的平均年龄较大，很难理解并记住护士的口头教育，腹膜透析中心的护士应准备各种教辅道具。如讲解日常饮食搭配时，可以展示500g食物的模型，包括食物的大小、电解质含量、每日建议的使用量等，为防止病人回到家后忘记，还可制定简单易查阅的营养手册，方便病人居家时使用。蛋白质的摄入量可以影响并改变病人的营养状况，基于丢失于腹膜透析液的蛋白质较多，腹膜透析液中平均丢失蛋白质为5g／d～15g／d的原因，目前各大权威机构颁布的建议方案均为1.2g／（kg·d）以上的高蛋白饮食［11］。结合我国腹膜透析病人植物蛋白在膳食中占较大比例、且植物蛋白往往含磷较高的问题［9］，护士应教育病人在日常饮食中，多进食高蛋白、优质蛋白的食物，并且在蛋白质的成分中增加动物蛋白的摄入，比如每日可食用1个鸡蛋，但注意去除蛋黄。另外，对于有糖尿病或高血压并发症的病人还应另外提醒其饮食的注意事项。

对水、盐控制的教育始终是腹膜透析病人教育的重点内容，在调查中部分病人表示，不能接受饮食中没有盐味，个别病人甚至表示宁愿接受容量超负荷的状况，也不能接受低盐饮食；尤其合并糖尿病的病人，一旦血糖控制不理想，口渴则更加严重。部分主诉控制饮水较好的病人，其血压、体重、超滤及尿量等各项指标均提示其处于容量超负荷的状况。对于此类病人，护士应辨别病人主诉的真实性，分析其水平衡紊乱的具体原因，思考如何改良健康教育的方式，进一步提高病人的认知，告知病人容量控制的重要性及水平衡紊乱的危害。

3.1.3 对所服药物的理解 “对药物的理解”包括病人对呋塞米、速力菲、促红素、开同、富利他之等降脂药、美卡素等降压药的认知。本问卷仅涉及病人较常服用的一些常用药，调查病人是否了解该药物的作用及服用剂量，至于药物的不良反应与药理作用等更深一层的知识则不做要求。

3.1.4 自我监测 “自我监测”包括病人是否掌握日常记录尿量、超滤量、体重、血压的方法，以及识别有无水肿、脱水、便秘、腹泻，观察透出液性状、颜色的方法。病人对自我监测的方法掌握较好，可见护士在病人自我监测教育方面有较好效果。腹膜透析病人多为居家透析治疗，到腹膜透析中心的随访周期为2周～3周1次，少数老年病人因出行不便，3个月才随访1次，因此护士在了解病人的日常透析情况时，必须参考病人的描述，因而病人掌握自我监测方法的水平显得尤其重要。目前，上海市透析中心为病人发放简单明了的透析手册以方便病人记录，亦方便护士迅速了解病人的日常情况，部分病人另外自制饮食记录本，将每天所摄入食物的种类、量以及水的量均详细记录。然而病人对测量血压的注意点（定时间、定部位、定血压计、定体位）并不清楚。针对调查中出现的问题，护士在随访时，除了关注病人透析记录本上的血压值有无异常，是否每天记录，还应进一步询问病人此数据是否可靠，测量的方式是否正确，并给予正确的指导。

3.2 腹膜透析病人的营养状况与知识水平的相关性病人的各项营养指标中，除HB值的正常者较低，仅占22.43%，其他指标的正常者人数均在50%以上，与其他中心的研究结果［3，4］相似。病人知识水平与营养状况各项指标之间，除HB值与BMI值外，其他项目均相关（P＜0.05）。虽然通过横断面研究尚不能肯定腹膜透析病人知识水平与其营养状况的因果关系，但至少可以认为，病人营养相关知识水平与其营养状况密切相关，病人的知识水平越高，其营养状况越好，提示病人健康教育对改善其营养状况的重要性。HB值与病人知识水平不相关（P＞0.05），分析其原因可能为：病人的HB水平主要受促红细胞生成素治疗剂量的影响。而BMI值亦与知识水平不相关（P＞0.05），分析其原因可能与水肿有关，腹膜透析病人易发生容量超负荷导致的水肿，尤其双下肢在久坐后较易发生水肿，从而使病人的体重增加。因此，腹膜透析病人的BMI值不能较好地反应病人的营养状况。

4 小结

导致腹膜透析病人营养不良的原因可能是多方面的，客观原因可能包括经济因素导致蛋白质补充不足，透析导致蛋白质丢失，腹膜炎或其他并发症导致的消耗增加等；主观原因则可能包括病人偏食，对改善其营养状况的认知不足等。然而病人的认知水平往往会影响其信念以及行为，因此如何提高腹膜透析病人的知识水平，对改善病人的营养状况有重要意义。另外，由于简单的横断面研究尚不能确定腹膜透析病人知识水平与其营养状况的因果关系，因此未来还可进一步做队列或干预性的研究。

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