207例肺癌纤维支气管镜细胞病理学方法的诊断价值探讨

张梦阳，贺 慧，刘秋雨，董新敏，吴凯彦

肺癌是发生于气管、支气管上皮的一类恶性肿瘤，又称支气管肺癌。肺癌占肺实质恶性肿瘤的90% ～95%。根据世界卫生组织(WHO)的数据，肺癌目前是全世界癌症死亡人数最多的一种疾病，约占全部恶性肿瘤的19%。肺癌的治疗效果关键在于早期发现、早期诊断和早期治疗。对于影像学检查发现占位性病变的疑似肺癌患者往往需要通过各种病理学检查方法来确诊，如细胞病理学、活检组织病理学。纤维支气管镜自1967年应用于临床，已大大提高了肺癌的确诊率［1-2］。笔者通过进一步整理收集确诊的肺癌患者资料，回顾性分析纤维支气管镜(简称纤支镜，fiberbronchoscope，FB)刷片细胞学、支气管肺泡灌洗术(bronchoalveolarlavage，BAL)灌洗液细胞学诊断阳性率，并与组织病理学诊断结果相对比，探讨两种细胞学方法与肿瘤组织学类型之间的敏感性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年本院同时进行纤维支气管镜刷片、BAL、经支气管活检(transbronchial biopsy，TBB)或手术3种标本病理学检查的肺癌病例207例［3］，其中男性139例，女性68例;年龄32～98岁，平均63岁。209例经临床及相关检查资料(X线片、CT、MRI、纤维支气管镜、病理学、肿瘤标志物等)，尤其是TBB或CT引导下经皮肺组织穿刺活检或手术后组织病理学均确诊为肺癌者，回顾性分析刷片和灌洗液细胞学制片的诊断结果。

1.2 仪器与试剂 GT10-1高速台式离心机，CYTYC-THINPREP2000液基薄层细胞自动制片仪，Olympus BX41显微镜，苏木精-伊红染色法(hematoxylin-eosin staining，简称HE染色法)。

1.3 细胞病理学诊断标准［3］纤维支气管镜刷片及灌洗液TCT诊断均采用盲法进行。采用5级分类诊断法将细胞检查结果分为:I级，阴性，未发现肿瘤细胞;II级，轻度核异质细胞;III级，重度核异质细胞;IV级可疑癌细胞;V级阳性，发现癌细胞。阳性病例，尽量根据细胞形态，对其进行组织学分型，即腺癌细胞、鳞癌细胞、小细胞癌细胞等。以细胞学诊断大于和等于IV级，作为癌细胞学诊断的阳性阈值。

1.4 组织病理学诊断［3］对肺组织HE切片进行盲法诊断。病理学诊断表述分为4种基本类型:即I类，明确的病理诊断，并能按照肿瘤组织的形态学特点，分为鳞状细胞癌、腺癌、小细胞癌等;II类，不确定的病理诊断;III类，描述性病理诊断;IV类，无法做出病理诊断。将组织学诊断不确定的(即不除外癌、考虑癌等诊断)及其以上的诊断作为组织学阳性诊断。同时根据患者的影像学、内镜检查、术中观察和术后病理等资料，对肿瘤进行大体分型，发生在段支气管及其以上部位的肿瘤定为中央型，在段支气管远端的肿瘤分为周边型。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0进行 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 207例经组织病理学证实肺癌患者中腺癌76 例(36.7%)、鳞癌 72 例(34.8%)、小细胞癌59例(28.5%)。细胞学与组织学诊断一致的肿瘤158例(76.3%)，其中腺癌59例，阳性率为77.6%(59/76);鳞癌 55 例，阳性率为 76.4%(55/72);小细胞癌44例，阳性率为74.6%(44/59)。见表1。在确诊的腺癌和鳞癌病例中，分别有8例和3例细胞学诊断为腺癌和鳞癌，但同时进行的支气管镜活检组织病理诊断结果为阴性，而后穿刺或术后病理与细胞学诊断一致。另外2例肺癌病例，细胞学诊断为鳞癌，组织学诊断则分别为小细胞癌和低分化腺癌(图1～4)。组织学确诊为恶性肿瘤，而细胞学阴性的病例，可见异型细胞，但数量少，部分退变严重，且出血较多，影响肿瘤细胞的观察，从而导致无法明确诊断(图5、6)。

2.2 纤维支气管镜刷片和灌洗液细胞学诊断的敏感性 207例活检确诊的肺癌病例中，刷片阳性141例，敏感性为68.1%(141/207);灌洗液阳性77例，敏感性为37.2%(77/207);刷片和灌洗液阳性158例，细胞学诊断总体敏感性为76.3%(158/207)，与单独灌洗液相比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)，与单独刷片相比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，但单独刷片与灌洗液比较，差异仍具有统计学意义(P＜0.05)，即对于肺癌的诊断，2种方法相结合或单独刷片比单独灌洗液具有更高的敏感性，但相结合的方法与单独采用刷片之间敏感性相当。对所有肺癌病例按组织学分型和检测方法的不同，分别进行统计，结果与合并统计相似，但唯一不同的是小细胞癌组，单独刷片与单独灌洗液之间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 细胞学诊断肺肿瘤组织学类型的敏感性［例(%)］

3 讨论

支气管镜检查是目前诊断肺癌的常规检查方法，刷片、灌洗液联合组织活检是重要手段，通过确认肿瘤病理类型，为临床医师有效判断、制定合理的治疗方案提供重要参考［4］。肺癌依据组织学类型不同，可分为腺癌、鳞状细胞癌、小细胞癌等。本研究确诊的腺癌和鳞癌病例中，分别有8例和3例细胞学诊断为腺癌和鳞癌，但同时进行的支气管镜活检组织病理诊断结果为阴性，而后穿刺或术后病理与细胞学诊断一致。笔者回顾性分析发现，8例活检阴性腺癌中，多数肿瘤为周围型，支气管镜下活检难度大且钳取的组织少，镜下可供诊断的病变成分少，而细胞学尤其是肺泡灌洗术可通过收集肺泡腔中脱落的细胞进行分析，因此在一定程度上弥补了支气管镜下活检组织不能满足诊断的缺陷，尤其是对于发生在段支气管以下肿瘤，灌洗术的优势更显突出［5］。另外3例活检阴性的鳞癌中，活检组织中同样也因诊断性成分少且表浅而无法做出肯定诊断，细胞学则均由刷片做出确诊，其中1例肿瘤细胞的分化程度也与组织学吻合。除此之外，尚有2例肺癌病例，细胞学诊断为鳞癌，组织学诊断则分别为小细胞癌和低分化腺癌，回顾细胞学发现均由刷片做出诊断，组织学切片中小细胞癌分化程度部分区域与低分化鳞癌相似，而低分化腺癌切片中部分区域与低分化鳞癌相似，同时该2例组织均经免疫组织化学标记确诊，在形态上肿瘤分化程度低是导致刷片的误诊的最大原因。

图1 鳞状细胞癌细胞支气管镜刷片显示图(HE×400)

图2 腺癌细胞支气管镜刷片显示图(HE×400)

图3 腺癌细胞支气管镜灌洗液显示图(HE×400)

图4 小细胞癌细胞支气管镜灌洗液显示图(HE×400)

图5 小细胞癌支气管镜刷片图(HE×400)

图6 鳞状细胞癌支气管镜刷片图(HE×400)

由于取材或制片的原因，纤维支气管镜细胞学诊断的敏感性通常会低于活检组织学诊断，且文献报道中的统计数据不尽一致。有报道，刷片细胞学在中央型肺癌中的敏感性为48% ～79%，而在周围型肺癌中，由于纤维支气管镜下很难看到肿瘤征象，刷片的敏感性仅为22% ～36%;相对应的，灌洗液细胞学在周围型肺癌的诊断敏感性要优于刷片，两者结合能更好的提高诊断的敏感性。本研究组织学确诊的207例肺癌中，纤维支气管镜刷片细胞学的敏感性68.1%(141/207)，灌洗液细胞学敏感性为37.2%(77/207)，而刷片联合灌洗液的敏感性则也仅为76.3%(158/207)，导致这一问题的出现的常见原因是刷片细胞大多发生退变，细胞模糊且结构不清，以致影响诊断，因此，有必要在今后的工作中对制片环节进行改善。通过在不同检测方法和组织学类型之间进行统计学分析，发现腺癌和鳞癌中，单独刷片比单独灌洗液具有更高的诊断敏感性，而小细胞癌中，2种方法相当;但2种方法相结合均比单独灌洗液具有高的诊断敏感性，而与单独刷片具有相当的敏感性。从结果来看，2种方法相结合并没有显示出诊断优势，而刷片在一定程度上的敏感性较高，原因可能在于刷片是在病变位置直接采集样本，灌洗液则是对细支气管和肺泡用生理盐水冲洗，然后收集液体里的细胞进行制片，相对于刷片，灌洗液中所含有效的肿瘤细胞量少，且经过离心后往往细胞形态不典型，由此可能导致灌洗液的诊断率不高。除此以外，受肿瘤生长部位和大体类型的不同，2种方法的诊断敏感性也不尽一致，文献报道灌洗液对周围型肺癌的诊断更具优势［5］，本研究中所涉及的病例可能多为中央型，因此灌洗液的诊断阳性率很低，而有关于这一大体类型的差异还需要做进一步的统计和分析，以及扩大样本量进行分析。同时针对组织学类型，灌洗液对于某些肿瘤如小细胞癌的诊断具有较高的敏感性，检查方法仍建议2种方法相结合。

综上所述，本研究通过比较细胞学检查与组织学检查之间的诊断一致性，发现细胞学的诊断并不能完全脱离组织学，最好是两者相结合，细胞学辅助组织学，同时最终诊断以组织学为准;但活检组织，常常受取材组织量的限制，有时无法明确诊断，而辅助的细胞学检查在一定程度上对其进行了互补;同时，刷片和灌洗液在不同肿瘤组织学类型上各有较高的敏感性，故而2种方法相结合能更好地提高诊断的阳性率。除此之外，为了更好的提高细胞学诊断的阳性率，降低阴性率，标本的收集和制备方法至关重要，需要在今后的工作中不断改进和提高。

［1］ El-Bayoumi E，Silvestri GA.Bronchoscopy for the diagnosis and staging of lung cancer［J］.Semin Respir Crit Care Med，2008，29(3):261-270.

［2］ Herth FJ，Eberhardt R，Ernst A.The future of bronchoscopy in diagnosing，staging and treatment of lung cancer［J］.Respiration，2006，73(4):399-409.

［3］ 刘秋雨，贺 慧，史玉洁，等.纤维支气管镜刷片和支气管肺泡灌洗术对肺肿瘤诊断敏感性的探讨［J］.肿瘤基础与临床，2013，26(5):423-6.

［4］ Michels G，Topalidis T，Büttner R.Usefulness of imprint and brushing cytology in diagnosis of lung diseases with flexible bronchoscopy［J］.J Clin Pathol，2012 ，65(7):649-653.

［5］ Tang W，Li J，Zhang W.Diagnostic value of transbronchial lung biopsy in peripheral lung cancer［J］.Zhongguo Fei Ai Za Zhi，2009 ，12(3):236-239.