宫腔镜诊治绝经后子宫出血432例病因分析

陈梅 刘丹丹

宫腔镜诊治绝经后子宫出血432例病因分析

陈梅 刘丹丹

目的 探讨宫腔镜诊治绝经后子宫出血病因的临床价值。方法 对432例绝经后子宫出血行宫腔镜联合病理学检查的结果进行回顾性分析。结果 绝经后子宫出血的主要病因是良性病变(54.40%)和功能性内膜病变(31.71%)；宫腔镜诊断与病理诊断总符合率83.42%；绝经后子宫出血的各种病变的发病率与绝经年限无关, 差异无统计学意义(P＞0.05)；绝经期内膜类型主要是萎缩型子宫内膜,增生期子宫内膜主要见于绝经≤5年者, 差异具有统计学意义 (P＜0.05)。结论 宫腔镜结合病理学检查是诊断绝经后子宫出血病因的最佳方法。

绝经后子宫出血； 宫腔镜；病理诊断

绝经后子宫出血指的是生理性绝经1年以上, 阴道出血源自子宫, 在临床上是较为常见的妇科疾病的症状, 对患者的身心健康和生活质量造成了严重影响［1］。绝经后子宫出血的临床表现比较单一, 但病因复杂, 过去多通过超声检查和(或)诊断性刮宫以查明病因, 存在一定的局限性, 有较高的误诊、漏诊率。随着宫腔镜在妇科领域的广泛应用及其诊断技术的日趋完善, 绝经后子宫出血患者多采用宫腔镜进行病因诊断, 并可以同步进行相应的治疗, 取得了满意的临床诊治效果。现将宫腔镜诊治绝经后子宫出血432例患者的临床资料进行回顾性分析, 结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例432例, 均为宫腔镜手术患者。术前存在不规则阴道出血或间断性少量自发出血, 均常规行阴道B超检查, 且术后经宫腔镜诊断及病理检查确诊, 年龄44～76岁, 平均年龄(57.40±6.39 )岁；绝经年限1～36年, 平均绝经年限(7.43±7.75)年。绝经≤5年者233例, 绝经＞5年者199例。

1.2 术前准备及手术方法 术前完善常规化验及检查, 排除手术禁忌证, 治疗妇科炎症性疾病, 纠正贫血及控制血压、血糖, 以符合手术要求。宫腔镜术前禁食水6 h, 术前晚给予扩宫或上阴道后穹窿置入400 μg米索前列醇行软化宫颈治疗。术中采用静脉全身麻醉。进镜后从宫颈开始依次观察宫颈管、宫腔四壁、双侧宫角、输卵管开口及子宫内膜形态,检查后直视下做内膜定位取材, 对发现的宫腔占位性病变进行宫腔镜手术治疗, 包括：宫腔镜子宫内膜息肉电切术、黏膜下肌瘤电切术, 对可疑内膜病变者行局部内膜采取术或诊刮术, 全部标本送病理检查以确诊。

1.3 诊断标准［2］宫腔镜诊断标准参见《妇科内镜学》, 病理诊断参照国际妇科病理协会(FIGO)分类标准。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 绝经后子宫出血的原因分析 根据病理学诊断, 并依据病例术中情况的具体分析, 确定出血的主要病因(其中诊断功能性病变需排除器质性病变的存在, 并且两种及以上病变同时存在时以最可能的导致出血的病变为准)。432例中,绝经后子宫出血病因构成自高至低依次为：良性病变235例(54.40%), 功能性内膜病变137例(31.71%), 癌前病变即子宫内膜不典型增生34例(7.87%), 恶性病变即子宫内膜癌25例(5.79%), 未见组织者1例(0.23%)。病理报告为良性病变中,两种及以上病变同时存在者189例, 病变主要包括子宫内膜息肉218例次、子宫黏膜下肌瘤32例次, 子宫内膜炎38例次, 宫颈息肉66例次, 宫颈管炎75例次, 宫腔粘连4例次,子宫腺肌瘤2例次。137例功能失调性子宫出血内膜病理类型包括：萎缩型子宫内膜88例、增生期子宫内膜28例、分泌期子宫内膜2例、子宫内膜单纯性增生和(或)复杂性增生19例。

2.2 宫腔镜诊断与病理诊断符合率的分析 宫腔镜主要是形态学的检查, 本文宫腔镜诊断与病理诊断总符合率83.42%(307/368)(未计算宫颈病变), 宫腔病变符合率从高到底依次为子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜炎、子宫内膜增生症、子宫内膜癌。宫腔镜对内膜病理类型无法准确判断, 只能区分正常与否, 对内膜炎症存在过度诊断。不同病变的诊断符合率见表1。

2.3 绝经后子宫出血病例各种病变发生率与绝经年限之间的关系 432例中, 按绝经年限计算发病情况, 绝经后子宫出血不同病变的发生率与绝经年限无关, 差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.4 绝经后病例子宫内膜病理类型与绝经年限之间的关系 432例中, 5例绝经＞5年患者无内膜组织病理报告, 并以病理诊断的主要内膜类型为准或以最严重内膜病变为准,结果显示：绝经妇女内膜的病理类型以萎缩型子宫内膜为主,增生期子宫内膜多见于绝经≤5年者, 差异具有统计学意义(P＜0.05), 内膜良性病变(即功能失调性子宫出血)、癌前病变、内膜恶性病变的发生率与绝经时间无关, 差异无统计学意义(P＞0.05)。内膜病理类型见表3。

表1 宫腔镜诊断与病理诊断符合率的分析(n, %)

表2 绝经年限与绝经后出血病变发生率的关系(n, %)

表3 绝经年限与内膜病理类型的关系(n, %)

3 讨论

3.1 宫腔镜用于绝经后子宫出血的诊治价值 宫腔镜通过直视下的操作, 能够清晰、准确地观察到宫颈管、宫颈内口、子宫腔的形态以及内膜病变、宫腔占位和输卵管开口等情况,从而对子宫颈管和宫腔病变、内膜生理与病理变化作出诊断的方法。和传统的检查方法相比, 其对绝经后子宫出血的病因诊断具有极高的临床应用价值, 通过定位取材, 使之诊断率较诊刮术明显提高, 且有高度的敏感性、特异性和阳性预测值及阴性预测值［3］, 并具有操作简单, 患者痛苦小、易接受、并发症少, 可同时进行治疗等优点, 因此, 宫腔镜检查已成为诊断绝经后内膜病变及宫腔内病变的最佳方法［2］。本研究显示宫腔镜检查与病理诊断总符合率可达83.42%, 与文献报道相似［4,5］。其中宫腔占位性病变(包括子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤)的诊断符合率远远高于内膜病变, 这可能与二者在镜下诊断中形态学上有特征性表现有关。内膜的病理类型以及炎症的准确诊断依赖于内膜活检, 是宫腔镜不能达到的, 但宫腔镜可以诊断宫腔粘连, 此项又是病理诊断的劣势。因此, 宫腔镜诊断必须结合病理学检查才能达到良好的诊断目的, 有病理诊断的支持可以避免漏诊和误诊, 并决定进一步的治疗方案。

3.2 绝经后子宫出血的病因分析 本研究显示：绝经后子宫出血病因主要是良性病变及功能失调性子宫出血, 良性病变以子宫内膜息肉发病率最高, 还包括子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜炎、宫颈良性病变及宫腔粘连等, 功能失调性子宫出血主要是萎缩型子宫内膜和子宫内膜增生症。上述结论与文献报道［6,7］的结果基本符合, 因此绝经后子宫出血仍以良性病因居多, 一旦发生绝经后子宫出血, 要对患者及家属做好解释工作, 切勿盲目认为是恶性病变所致, 并应积极进行宫腔镜检查, 尽早确诊出血原因。同时众多学者的研究阐述了绝经后子宫出血病变的病理机制：①发病率最高的子宫内膜息肉属于增生性的病理改变, 由子宫内膜基底层的局限性增生所致, 其组成为内膜腺体和间质, 且有蒂突向宫腔, 形成原因与内膜炎症、内分泌失调, 尤其是体内雌激素水平过高有关［8］。②萎缩性子宫内膜导致子宫出血的病理机制为绝经后随着卵巢功能衰竭, 雌激素水平低下, 子宫内膜萎缩、变薄,腺管变细, 易阻塞形成腺体囊肿, 破裂后致小静脉破裂出血,表现为无周期性的剥脱出血, 并且由于局部抵抗力降低, 加之宫颈管无黏液堵塞, 经上行感染造成炎症, 使表浅毛细血管破裂出血［9］。③有研究结果显示：绝经年限越长, 分泌性内膜、增生性内膜存在率会逐渐降低, 子宫内膜炎、萎缩性内膜和内膜恶性病变的发病率会逐渐增高, 绝经时间＞5年的患者子宫内膜癌的风险明显增加［10,11］。本文结果显示内膜癌的发病率与绝经年限无明显相关性, 可能与病例例数少有关, 或者是癌症的不同病理类型、分化程度与绝经时间存在相关关系, 需要进一步临床研究及大样本的数据加以证实。

3.3 宫腔镜用于绝经后子宫出血诊断的注意事项 本文就自身对该类手术的体会, 提出以下几点注意事项：①宫腔镜是对子宫腔内病变的形态学观察, 其用于诊断必须结合病理检查才能保证诊断的准确性, 因此术中要尽量留取标本且防止标本的破坏。②因绝经后女性内膜病变(即功能性子宫出血、子宫内膜炎及内膜不典型增生)的发生率较高, 本文报道为48.38%(209/432), 因此对于绝经后子宫出血的患者建议宫腔镜诊断的同时全部进行内膜采取术, 即使宫腔镜明确诊为宫腔内占位病变且内膜无异常者也建议内膜活检。③宫腔镜手术时的膨宫压力和膨宫介质可能会造成子宫内膜癌细胞向腹腔内扩散, 不利于患者的预后, 因此术中应尽量应用较低膨宫压力, 且避免加压操作, 同时尽量缩短检查时间。但目前尚无循证医学的资料可以证明应用多大的膨宫压力可避免内膜细胞的播散［12］。④绝经后女性生殖器官处于萎缩状态, 表现为老年性改变, 组织弹性差, 术中要细心、轻柔操作,避免副损伤的发生。

综上所述, 宫腔镜检查是一种微创手术, 具有直观、可视及全面等优点, 对绝经后子宫出血有较高的诊断价值, 并可以同时进行相应的治疗, 值得临床广泛应用。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.24.057

2015-04-20］

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