经导管射频消融去肾交感神经支配术对难治性高血压患者晨峰的影响

胡法国 杨晓梅 杨麦广

·论著·

经导管射频消融去肾交感神经支配术对难治性高血压患者晨峰的影响

胡法国 杨晓梅 杨麦广

目的 探讨和总结经导管射频消融去肾交感神经支配术(RSD)对难治性高血压患者血压晨峰的影响。方法 60例难治性高血压患者随机分为对照组和治疗组, 每组30例。对照组给予氢氯噻嗪片 12.5 mg/d、替米沙坦片40 mg/d 、硝苯地平控释片30 mg/d口服, 共8周；治疗组在给予上述药物基础上行经导管射频消融去肾交感神经支配术。观察治疗前后两组患者血压晨峰变化的情况。结果 对照组和治疗组均能使难治性高血压晨峰降低, 对照组血压晨峰下降的幅度为收缩压(34.13±1.21)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 舒张压(12.11±2.10)mm Hg, 治疗组血压晨峰下降的幅度分别为收缩压(35.53±2.11)mm Hg, 舒张压(13.31±2.30)mm Hg, 两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 对于难治性高血压晨峰的控制, 治疗组优于对照组, 经导管射频消融去肾交感神经支配术能够有效控制难治性高血压患者的晨峰现象。

经导管射频消融术；去肾交感神经支配术；难治性高血压；血压晨峰

正常人的收缩压及舒张压在一天内呈现明显的昼夜节律变化, 即两峰一谷, 一谷是在凌晨0∶00～1∶00时, 两峰分别是6∶00～10∶00、16∶00～20∶00时。血压晨峰是指人体由睡眠状态转为清醒状态时, 血压从较低的水平状态迅速上升至较高水平状态的一种异常现象。流行病学研究表明, 心脑血管疾病在夜间发生率较低, 而在清晨发生率较高, 与血压晨峰密切相关, 是近年来高血压领域研究的感兴趣点之一。因此, 严格控制血压晨峰, 将成为降压治疗的新目标、新靶点［1］。高血压的一种特殊类型-难治性高血压(resistant hypertension, RH)。2008年美国心脏协会(American Heart Assiciation, AHA)第一次定义了RH, 是指高血压患者在接受了至少3种不同作用机制的降压药物(包括利尿剂)后,血压仍高于目标值或者需要至少4种不同降压药物才可以控制其血压［2］。近年来经导管射频消融术去肾交感神经支配术renal sympathetic denervation, RSD)成为治疗难治性高血压患者的一种新的手段, 能够降低收缩压和舒张压, 已被Esler、卢成志等［3,4］证明。作用机理是：射频消融导管从股动脉进入双侧肾动脉, 利用射频消融导管的能量穿透血管壁破坏附着于血管外膜的肾交感神经, 阻断α1受体, 抑制肾血管收缩,增加肾血流量, 阻断β1受体, 抑制肾素释放和减少水钠重吸收［5］。本院于2011年9月～2013年9月采用经导管射频消融去肾交感神经支配术治疗难治性高血压患者30例, 观察其对血压晨峰的影响, 疗效显著, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2011年9月～2013年9月本院收治的难治性高血压患者60例随机分成对照组和治疗组, 各30例,其中治疗组男17例, 女13例, 平均年龄(48.0±2.52)岁, 对照组男18例, 女12例, 平均年龄(49.0±2.11)岁。两组患者的年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①均符合晨峰血压诊断标准［6］：血压晨峰差值≥30 mm Hg, 血压晨峰(以收缩压计算)=醒后2 h内收缩压的平均值-醒前2 h平均收缩压。②根据2008年美国AHA RH诊断标准：使用包括利尿剂在内的、足够而合理的3种抗高血压药物治疗, 血压仍高于目标值［2］, 诊室血压仍≥160 mm Hg (合并2型糖尿病血压≥150 mm Hg), 估算肾小球滤过率45 ml/(min·1.73 m2)(使用改良的膳食饮食肾脏病公式)。

1.2.2 排除标准 ①根据各项实验室检查, 排除继发性高血压、白大衣性高血压、血管神经性水肿史及肝、肾功能障碍的患者；②患者有失眠症或睡眠障碍；③患者依从性差；④排除精神疾病或遗失障碍不能配合者；⑤孕妇。所有收治患者均经医院伦理委员会核查和批准, 同时患者和(或)患者家属签署治疗知情同意书。

1.3 方法 对照组给予氢氯噻嗪片 12.5 mg/d［25 mg/片, 商品名：氢氯噻嗪片, 上海医药(集团)有限公司信谊制药总厂,国药准字H31020778］、替米沙坦片40 mg/d(40 mg/片, 商品名：天易, 河南天方药业股份有限公司, 国药准字H20041746)、硝苯地平控释片 30 mg/d(30 mg/片, 商品名：拜新同, 德国拜耳医药保健有限公司, 国药准字J20080091)口服, 治疗组在给予上述药物基础上应用经导管射频消融去肾交感神经支配术,疗程均为8周。

1.4 观察指标 用动态心电图监测所有患者治疗前后血压, 30 min测量血压1次。主要观察两组治疗前、后血压晨峰的变化。常规检测肝、肾功能, 通过放射性踪迹稀释法测定肾脏和全身去甲肾上腺素溢出, 射频消融术前后做肾动脉造影以证实双侧肾动脉无急性夹层和急性血栓形成［7］。

1.5 统计学方法 用SPSS18.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(χ-±s)形式表示, 实施t检验；计数资料以率(%)形式表示, 实施 χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

对照组和治疗组均能降低血压晨峰, 但治疗组血压晨峰下降的幅度明显大于对照组, 组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组血压晨峰下降幅度比较( χ-±s, mm Hg)

3 讨论

高血压患者一天内血压变异程度最大时段是清晨, 从夜间睡眠较低水平快速上升至清醒时的较高水平, 这种清晨血压急剧上升的现象称为“血压晨冲”［8］或“血压晨峰”［9］。血压晨峰可能与神经体液因素密切相关：①全身和局部交感神经系统激活；②肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活；③动脉压力感受器敏感性明显降低；④血液粘滞度增加；⑤动脉系统及冠状动脉对儿茶酚胺敏感性增加。近年来大量研究证明, 经导管射频消融去肾交感神经支配术能有效的控制难治性高血压患者的收缩压和舒张压［3,10］。

在本研究中, 与对照组相比, 治疗组加用经导管射频消融去肾交感神经支配术后阻断了清晨交感神经兴奋对血压的影响, 阻断了RAAS, 阻断了交感神经系统与RAAS之间的恶性循环［11］, 降低了动脉系统和冠状动脉对儿茶酚胺的敏感性,使收缩压和舒张压进一步降低, 提示与降压药物可能具有协同作用, 这是其对血压晨峰的最基本机制, 控制血压晨峰对心血管事件产生的影响。

综上所述, 经导管射频消融去肾交感神经支配术对难治性高血压患者的治疗, 血压晨峰控制的疗效优于对照组(P<0.05), 能够有效控制难治性高血压患者的晨峰现象, 进而降低了血压晨峰对心脑血管疾病的威胁, 值得临床推广使用。但本研究的不足之处是观察时间短、观察例数不够多, 还需要大规模的随机对照临床试验进一步来证实。

［1］ Kario K.Morning surge and variability in blood pressure: a new therapeutic target.Hypertension, 2005, 45(1):485-486.

［2］ David AC, Daniel J, Stephen T, et al.Resistant hypertension: iggnosis, evaluation：and treatment:a scientific committee of the council for high blood pressure research statement from the American Heart Association Professional Education.Hypertension, 2008, 51(6):1403-1419.

［3］ Esler MD, Krum H, Sobotka PA, et al.Renal sympathetic denervation in patiens with treatment-resistant hypertension(the simplicity HTN-2 trial):a randomized controlled tria.Lancet , 2010, 376 (9756):1903-1909.

［4］ 卢成志, 刘佳, 夏大胜, 等.经皮肾动脉射频术对犬高血压影响机制的探讨.中华心血管病杂志, 2012, 40(1):14-17.

［5］ 陆晓诚, 袁伟杰.难治性肾性高血压肾交感神经射频消融术研究进展.中华心血管病杂志, 2012, 40(1):79-81.

［6］ Maeda K, Yasunari K, Watanabe T, et al.Oxidative stress by peripheral blood mononuclear cells is increased in hypertensives with an extreme dipper pattern and/or morning surge in blood pressure.hypertens res, 2005, 28(9):755-761.

［7］ Schlaich MP, Sobotka PA , Krum H, et al.Renal sympatheticnerve ablation for uncontrolled hypertension.N Engl J Med, 2009, 361(1):932-934.

［8］ 赵生法, 赵子彦.血压晨冲的研究进展.中华高血压杂志, 2007, 15(1):782-784.

［9］ 张维忠.血压变异和晨峰的概念及其临床意义.中华心血管病杂志, 2006, 34(1):287-288.

［10］ Krum H, Schlaich M, Whiburn R, et al.Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safely and proof-of-principle cohort study.Lancet, 2009, 373(2): 1275-1281.

［11］ 王丽, 卢成志, 张欣, 等.经皮肾脏交感神经射频消融术对顽固性高血压患者肾素血管紧张系统的影响.中华心血管病杂志, 2013, 41(1):3-7.

Influence of radiofrequency catheter ablation renal sympathetic denervation on morning blood pressure surge of refractory hypertension patients

HU Fa-guo, YANG Xiao-mei, YANG Mai-guang.
Deparment of Vasculocardiology, Henan Anyang City the Third People’s Hospital, Anyang 455000, China

Objective To investigate and summarize the influence of radiofrequency catheter ablation renal sympathetic denervation (RSD) on morning blood pressure surge of refractory hypertension patients.MethodsA total of 60 refractory hypertension patients were randomly divided into control group and treatment group, with 30 cases in each group.The control group received 12.5 mg/d of hydrochlorothiazide tablets, 40 mg/d of telmisartan tablets, and 30 mg/d of nifedipine controlled release tablets by oral administration for 8 weeks.The treatment group underwent additional radiofrequency catheter ablation RSD.The changes of morning blood pressure surge before and after treatment in the two groups were observed.ResultsThe morning blood pressure surge decreased both in the two groups.The decrease ranges in the control group were systolic blood pressure as (34.13±1.21) mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa), diastolic blood pressure as (12.11±2.10) mm Hg, and those in the treatment group were systolic blood pressure as (35.53±2.11) mm Hg, diastolic blood pressure as (13.31±2.30) mm Hg.There was statistically significant difference between the two groups (P<0.05).ConclusionThe treatment group has better effect in treating refractory hypertension than the control group.The application of radiofrequency catheter ablation RSD can effectively control the morning blood pressure surge of refractory hypertension patients.

Radiofrequency catheter ablation; Renal sympathetic denervation; Refractory hypertension; Morning blood pressure surge

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.01.001

2014-10-14］

455000 河南省安阳市第三人民医院心血管内科(胡法国)；陕西省西安市兵器工业521医院心血管内科(杨晓梅)；河南省内黄县人民医院心血管内科 (杨麦广)