李呈新
(中国人民解放军总医院,北京 100853)
呃逆古称“哕”,西医称“膈肌痉挛”,是膈肌不自主的间歇性收缩运动,由于迷走神经及膈神经受刺激而引起的一种反射性活动,可由许多病因和诱因导致[1]。呃逆发作持续时间超过48 h,称为顽固性呃逆[2]。在临床中,顽固性呃逆是常见的术后并发症,严重影响患者术后恢复,笔者应用电针治疗及膈肌训练治疗术后顽固性呃逆,并与药物治疗相比较,现报道如下。
自2013年1月至8月收治67例住院手术患者,按手术日期分为治疗组及对照组。治疗组34例,其中男15例,女19例;年龄最大60岁,最小13岁,平均年龄(33±12)岁;口腔手术8例,腹部手术15例,腰部手术6例,下肢手术5例。对照组33例,其中男16例,女17例;年龄最大61岁,最小14岁,平均年龄(33±12)岁;口腔手术6例,腹部手术16例,腰部手术7例,下肢手术 4例。两组基线数据(年龄、性别、病程)比较,差异无统计学意义,可作组间比较。
顽固性呃逆持续时间2~14 d,并伴发气短、胸闷、心悸、失眠等症状。
2.1.1 电针治疗
主穴取膈俞、胃俞。采用0.30 mm×40 mm针灸针进行治疗,取穴按《中华人民共和国国家标准经穴部位》标准取法,进针约20 mm后轻轻捻转得气,每对电极接同侧背俞穴上,选疏密波,强度以患者可耐受为度,通电20 min。每日1次。
2.1.2 膈肌训练
①腹式呼吸练习。吸气时,最大限度地向外扩张腹部,胸部保持不动。呼气时,最大限度地向内收缩腹部,胸部保持不动。②屏气练习。让患者深吸气后屏气,尽量坚持不呼吸,然后张口缓缓呼气,以患者能耐受为度,但对老年患者应有医生在场指导观察。
肌注甲氧氯普氨注射液10 mg,每日2次;口服巴氯芬片10 mg,每日2次。
治愈:治疗后呃逆停止,伴发症状消失。
好转:治疗后呃声连连症状减轻,发作间隔时间延长,发作时间缩短。
无效:治疗后呃声连连症状同前,无明显变化。
3.2.1 两组临床疗效比较
治疗组总有效率为88.2%,对照组为63.6%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。
表1 两组临床疗效比较 (n)
3.2.2 两组时效性、复发率比较
治疗组20例治愈患者中,平均呃逆停止时间为(5.75±3.14)d,对照组9例治愈患者,平均呃逆停止时间为(6.11±3.40)d。第1星期治疗组治愈14例(41.2%),对照组治愈6例(18.2%),两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组2星期内复发率为20.0%,对照组为76.2%,两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。
表2 两组时效性、复发率比较
呃逆通常是由于摄入药物、刺激性食物及吸入冷空气等诱因,使膈肌发生不自主痉挛性收缩,在临床上把持续48 h以上的呃逆定义为顽固性呃逆,但也有文献将其定义为2个月和24 h[3-4]。现代医学认为,呃逆的刺激或冲动来自迷走神经或膈神经的感觉纤维传入,由膈神经的运动纤维传出,其反射弧经过第3、4脊髓颈段,受延髓的呼吸中枢控制,还与大脑皮层有关[5],也有人认为呃逆的发生还有其他呼吸肌参与[6]。
膈肌是最重要的吸气肌。在膈肌训练中,将患者呼吸方式由胸式变为腹式呼吸,锻炼了膈肌,有效改善消化功能。同时练习屏气,人为造成短时间缺氧、二氧化碳潴留,体内二氧化碳浓度增高,刺激下丘脑网状投射系统,在中枢水平上重新调整呼吸节律和深度,从而抑制膈肌不协调运动所致的呼吸动作进而抑制呃逆[7]。
从解剖上,膈肌起自下6对肋骨和肋软骨,其运动是以肋头到肋结节的连线为运动轴带动的,肋骨绕轴转动,使肋的前部升降[8]。膈俞、胃俞穴下散在有胸椎的关节突关节、肋头关节、肋横突关节,针刺加电针可以对关节周围的肌肉韧带进行松解,调整周围的生物力学平衡,对关节囊进行减张减压,进而影响膈肌,起到缓解痉挛的作用。另一方面,夹脊穴下分布有脊神经前后支、交感干、交感神经,针刺入胸椎对应的夹脊穴后可触及神经,影响对应的脊神经后支,同时还可触及其前支,前支与交感干相联络,又能影响交感神经,可降低其兴奋性,从而缓解膈肌痉挛。
中医学认为呃逆发病在膈,基本病机为胃失和降,胃气上逆动膈,以喉间呃呃连声、声短而频、难以自制为主症[9]。膈俞疏泄膈间上逆之气,为常用治呃逆之主穴,胃俞调补脾胃,使气机通畅,胃气得降,呃逆可止。
在治疗顽固性呃逆的方法上,西医治疗药物有哌甲酯[10]、氯丙嗪、利多卡因、东莨菪碱、阿托品、胃复安等,但效果不理想,还有膈神经阻滞[4,11],颈交感神经节封闭[12],高位硬膜外阻滞等方法。在本次临床观察中,笔者把膈肌锻炼及传统疗法相结合,在临床上取得不错的效果,治疗组有效率达88.2%,并且较对照组有效地降低了复发率。本疗法见效快,复发率低,并提高了患者对自身恢复的积极性,因此值得临床应用。
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