通关利窍针刺法治疗脑卒中后吞咽障碍临床研究

王琪

(天津中医药大学,天津 300193)

吞咽障碍是脑卒中患者的常见症状,发生率为22%～65%[1],常对患者的生理、心理造成严重影响,影响脑卒中的康复。

本研究采用随机对照研究方法,观察通关利窍针刺法治疗脑卒中后吞咽障碍的临床疗效,并关注患者的生活质量和精神状态,以期能够全面反映通关利窍针刺法治疗本病的优势所在。

1 临床资料

1.1 一般资料

来源于2013年6月至2014年3月天津武清区中医医院针灸康复科患者91例。所有患者按随机数字表法分为针刺组46例和对照组45例。两组患者在年龄、性别、民族、职业、病程及治疗前各量表评分方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)。表明两组入组时情况类似,组间具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照中华医学会全国第四届脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》[2],并经CT或MRI检查确诊为脑梗死。

1.2.2 中医诊断标准

参照国家中医药管理局脑病急症协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[3]。

1.2.3 吞咽障碍诊断标准

参照苏格兰学院指南协作组所撰写指南中关于脑卒中后吞咽困难的诊断标准[4]。

1.3 纳入标准

①年龄在40～80岁;②符合脑梗死的中、西医诊断标准和吞咽障碍诊断标准;③首次发病后15 d至6个月内;④神志清楚,生命体征平稳;⑤无其他神经系统疾患;⑥可以完成各项评分并能配合治疗,患者或家属签署知情同意书者。

1.4 排除标准

①能导致吞咽障碍的原发性神经系统疾患或其他系统疾患;②神志不清,合并完全性失语,不能正确表述自己的意见者;③智力低下,有严重精神症状不能配合治疗者;④妊娠及哺乳期妇女;⑤除动脉粥样硬化以外其他原因导致的缺血性卒中,如心源性脑栓塞、动脉炎、脑淀粉样血管病、颅内血管畸形等;⑥伴有心、肺、肝、肾、造血系统等严重原发病。

2 治疗方法

两组患者均给予常规脑血管病治疗方案[5]。

2.1 针刺组

采用通关利窍针刺法。

主穴取内关(双侧)、水沟、三阴交(患侧)、风池(双侧)、完骨(双侧)、翳风(双侧)、廉泉,咽后壁点刺及金津、玉液刺络放血。唇闭合不全和咀嚼运动受限者加太阳、下关、地仓、颊车;舌体运动障碍者加内大迎及舌面散在点刺;肢体运动障碍者加极泉、尺泽、委中。

采用0.30 mm×40 mm毫针,先刺双侧内关,直刺0.5～1.0寸,施捻转与提插相结合泻法(捻针角度大于360°,捻转频率控制在50～60转/min),施术1 min。水沟向鼻中隔斜刺0.3～0.5寸,捻转针柄360°,施雀啄泻法,以流泪或眼球湿润为度。三阴交穴沿胫骨后缘与皮肤呈45°斜刺,进针1.0～1.5寸,行提插补法1 min,以患者下肢抽动3次为度。

采用0.30 mm×75 mm毫针,风池穴针向喉结方向,震颤徐入2.5～3.0寸,施小幅度高频率捻转补法(捻针角度为90°左右,捻转频率120～160转/min),施术1 min,以咽喉麻胀为宜;翳风、完骨穴操作同风池。廉泉穴向舌根方向刺入2.5～3寸,行提插泻法,施术1 min。

令患者张口伸舌后,术者用纱布将舌体提起,暴露舌底部,用三棱针点刺金津、玉液,以出血1～2 mL为宜。咽后壁点刺时,嘱患者张口,用压舌板压住舌体,清楚暴露咽后壁,分别用长75 mm毫针对准咽后壁散刺,点刺3～5次。

首次治疗先针刺内关、水沟,此二穴以后每2～3天1次;其余诸穴每日1次,每次留针30 min。点刺放血每日1次。

2.2 对照组

采用康复训练。

口舌部肌群、颜面肌、咽喉肌等吞咽相关肌群的主动或被动功能训练,包括微笑、缩唇、伸舌、呼吸训练、头部及体位调整和保持等。特殊辅助方法包括声门上吞咽、超声门上吞咽、用力吞咽、门德尔松法等。冷刺激,用冰棉签刺激唇部、内外侧颊部、舌表面及两侧、腭弓、腭帆、扁桃体脚等。直接摄食训练,选择最适合的一口量,起初宜吃黏稠的泥状食物,逐步过渡到固体,液体量由3.0～4.0 mL逐渐增加到正常的20 mL左右。并利用空吞咽、仰头吞咽、低头吞咽及点头样吞咽等去除咽部残留物。

两组均每日治疗1次,7 d为1个疗程,观察28 d。

3 治疗效果

3.1 观察指标

于治疗前后采用洼田饮水试验、标准吞咽功能评估量表(Standardized Swallowing Assessment,SSA)评定吞咽功能;采用改良 Barthel指数(Modified Barthel Index,MBI)评定日常生活活动能力;采用吞咽障碍特异性生活质量量表(Swalfowing-Related Quality of Life,SWAL-QOL)评定生活质量;采用Hamilton抑郁量表(HAMD)评定抑郁状态。

3.2 疗效标准

痊愈:吞咽障碍消失,饮水试验评定为1级。

显效:吞咽障碍明显改善,饮水试验评定提高2级以上。

有效:吞咽障碍改善,饮水试验评定提高1级。

无效:吞咽障碍无改善,饮水试验评定无进步。

3.3 统计学方法

所有数据应用SPSS18.0统计软件包分析,计量资料采用均值±标准差表示,计数资料采用率表示。正态分布计量资料采用t检验,非正态分布采用秩和检验,计数资料采用卡方检验。P＜0.05为有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后各量表评分比较

两组治疗前各量表评分比较差异无统计学意义(P＞0.05);两组治疗前后各量表评分自身比较差异有统计学意义(P＜0.05);两组治疗后各量表评分组间比较差异有统计学意义(P＜0.05),两组治疗前后各量表评分差值比较差异均有统计学意义(P＜0.05),针刺组差值均大于对照组。详见表2。

表2 两组治疗前后各量表评分比较 (±s,分)

表2 两组治疗前后各量表评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 时间 洼田 SSA MBI SWAL-QOL HAMD治疗后 2.00±1.001)2) 21.63±2.881)2) 70.33±19.791)2) 159.37±31.051)2) 16.39±6.071)2)差值 2.00±1.002) 8.00±2.772) 20.76±12.252) 60.57±26.822) 11.07±5.332)对照组(n=45)针刺组(n=46)治疗前 4.00±1.00 29.80±6.86 49.35±20.46 98.37±15.651 27.52±4.215治疗前 4.00±1.00 29.20±5.89 49.89±18.632 98.47±22.454 26.93±4.530治疗后 3.00±1.001) 23.00±3.621) 58.22±20.371) 137.09±31.201) 22.11±6.011)差值 1.00±1.00 5.98±2.98 11.56±9.464 43.02±24.06 5.51±5.12

3.4.2 两组临床疗效比较

针刺组总有效率为 93.5%,对照组为 80.0%,两组比较差异有统计学意义(P＜0.05),结果表明针刺组总有效率优于对照组。详见表3。

表3 两组临床疗效比较 (n)

结果表明两种治疗方法均可有效改善患者吞咽功能,提高日常生活活动能力、生活质量,改善抑郁状态,且针刺组改善程度更大,证明通关利窍针刺法疗效更优。

4 讨论

石学敏院士认为中风病的病机为“窍闭神匿,神不导气”,而卒中后吞咽障碍又是中风类疾病中的一个相对独立的疾病,表现为口、舌、咽喉等关窍痹阻所致的吞咽障碍。临床上一方面表现为“神”的异常,如声音嘶哑、语言不利甚至不能、表情淡漠或呆滞、强哭强笑;另一方面表现为关窍运动异常,如舌强口歪、咀嚼困难、吞咽障碍等。神的表现和口舌咽喉等关窍的功能皆为脑神所主,是脑“生散动觉之气”的具体体现。中风后,窍闭神匿、神不导气于口舌咽喉等关窍,导致关窍痹阻而发为吞咽障碍。治疗关键是施以醒脑开窍、通关利窍、疏通经络之法。即在醒脑开窍针刺法(主穴为内关、水沟、三阴交)基础上,加风池、翳风、完骨,并在针刺方向、深度、施术手法及量学要求等方面做了科学规范,形成通关利窍针刺法。组方中内关、水沟醒脑开窍,宁神健脑;足之三阴经脉循行均经咽、喉、舌本、頏颡,故与本病密切相关,三阴交为足三阴经交会穴,可滋补肝肾、健脾利湿,为治本之法;风池、完骨、翳风合用可养脑髓,通脑窍,利机关。金津、玉液点刺放血,咽后壁点刺,可活血化瘀,通气利窍[6]。诸穴合用,起到标本兼治,醒脑开窍,通关利窍之功。本法注重调神导气,调神导气可调动机体内在的积极因素,使咽喉部诸症由病理状态向生理功能方面转换。在针刺治疗中突出“调神”是石学敏院士针灸学术思想的重要组成部分。

现代生物医学强调生物-心理-社会医学新模式,故本研究引入SSA、MBI、SWAL-QOL和HAMD量表,对患者生理、心理及社会功能 3个层面进行全面的评估,使疗效评定更加全面、客观。本研究发现,卒中后吞咽障碍患者伴有严重抑郁症的占 7.69%(7/91),伴轻度或重度抑郁症占 74.73%(68/91),可能存在抑郁或正常的占 17.59%(16/91)。可见大部分卒中后吞咽障碍患者都存在不同程度的卒中后抑郁。而卒中后抑郁可直接影响患者肢体及吞咽功能的恢复,甚至可加重病情,增加患者的病死率。所以在治疗卒中后吞咽障碍的同时要关注患者的抑郁状态,做到及时筛查、及时治疗,以利于吞咽功能恢复。醒脑开窍针刺法注重醒神、调神,既往研究表明此针法治疗抑郁症安全有效[7-8]。通关利窍针刺法是在醒脑开窍针刺法基础上加入项部穴位,同样具有醒神、调神之功。本研究表明,通关利窍针刺法不仅可以改善中风患者吞咽功能、日常生活能力,而且通过醒神、调神,达到提高生活质量、改善抑郁状态的目的,从而更利于患者吞咽和肢体功能的康复。

[1]中华医学会神经病学分会神经康复学组,中华医学会神经病学分会脑血管病学组,卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室,等.中国脑卒中康复治疗指南[J].中国康复理论与实践,2012,18(4):301-318.

[2]全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中国实用内科杂志,1997,17(5):312-315.

[3]国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准(试行)[J].北京中医药大学学报,1996,19(1):55-56.

[4]张婧.卒中后吞咽困难的识别和管理指南[J].中国卒中杂志,2007,2(3):242-255.

[5]饶明俐.中国脑血管病防治指南[M].北京:人民卫生出版社,2007:30-42.

[6]常娥,金泽,王玉琳,等.电针金津玉液穴为主治疗假性延髓麻痹临床观察[J].上海针灸杂志,2012,31(10):714-715.

[7]申鹏飞,孔莉,石学敏.醒脑开窍针法治疗卒中后抑郁症临床研究[J].中国针灸,2005,25(1):11-13.

[8]顾淑英,田麒,钱娜.醒脑开窍针法治疗抑郁症疗效观察[J].天津中医药,2013,30(8):470-472.