两种手术方法治疗SchatzkerⅠ-Ⅲ型胫骨平台骨折疗效比较

杨秋军，孙国栋，马文书

(河北邢台矿业集团总医院骨科，河北 邢台 054000)

两种手术方法治疗SchatzkerⅠ-Ⅲ型胫骨平台骨折疗效比较

杨秋军，孙国栋，马文书

(河北邢台矿业集团总医院骨科，河北 邢台 054000)

目的 探讨采用微创经皮接骨板内固定术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)与传统切开复位内固定术(open reduction internal fixation，ORIF)治疗SchatzkerⅠ-Ⅲ型胫骨平台骨折的临床疗效。方法 采用MIPPO技术与ORIF技术治疗Schatzker Ⅰ-Ⅲ型胫骨平台骨折患者50 例，其中采用MIPPO技术治疗25 例，平均随访(14.2±2.6)个月，ORIF技术治疗25 例，平均随访(13.8±2.9)个月，比较两种手术方法的手术时间、术中术后出血量、引流管留置时间、骨折愈合时间、术后并发症及术后膝关节功能评分。结果 所有患者得到随访，随访时间10～17.5个月，平均(14.0±2.8)个月。骨折均获得愈合。两组在手术时间、术中术后出血量、引流管留置时间方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)；在骨折愈合时间方面差异无统计学意义(P>0.05)；在术后并发症方面差异有统计学意义(P<0.05)；末次随访时进行Merchant疗效评定评分，两组优良率比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 MIPPO技术治疗Schatzker Ⅰ-Ⅲ型胫骨平台骨折具有操作简便，并发症相对较少的优点，疗效确切可靠，值得在临床上广泛推广。

微创经皮技术；胫骨平台骨折；钢板内固定

Schatzker Ⅰ-Ⅲ型胫骨平台骨折传统的切开复位内固定方法手术创伤大，感染等相关并发症发生率高，目前微创经皮接骨板内固定方法治疗胫骨平台骨折取得较好效果，患者可以早期功能锻炼，具有较少的软组织干扰和骨折部位的血供破坏，提高了骨折愈合率、降低了术后并发症的发生率[1]。2009年1月至2013年4月邢台矿业集团总医院骨科应用上述两种方法内固定治疗胫骨平台骨折50 例，对两组进行回顾性分析，比较两者的疗效，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 微创经皮钢板植入术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)组25 例，男14 例，女11 例；平均年龄(40.5±2.4) 岁；按Schatzker分型[2]，Ⅰ型9 例，Ⅱ型10 例，Ⅲ型6 例；致伤原因：交通伤16 例，高处坠落伤7 例，摔伤2 例。平均随访时间(14.2±2.6)个月。

传统切开复位内固定术(open reduction internal fixation，ORIF)组25 例，男12 例，女13 例，平均年龄(38.8±1.2) 岁；Schatzker分型[2]，Ⅰ型6 例，Ⅱ型8 例，Ⅲ型11 例；致伤原因：交通伤11 例，高处坠落伤8 例，摔伤6 例。平均随访时间(13.8±2.9)个月。两组在性别、年龄、随访时间及骨折分型比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，均具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 MIPPO组 腰硬联合麻醉成功后，患者仰卧位，消毒铺巾，取胫骨近端前外侧弧形小切口，逐层切开，于半月板下方切开关节囊，向上牵开半月板暴露胫骨平台，骨膜剥离器于骨膜外钝性分离，形成软组织通道，塌陷的平台给予撬拨复位，有骨质缺损者，取适量自体髂骨填充，确认关节面平整及下肢力线恢复后选取合适长度锁定解剖钢板插入，C型臂透视钢板的位置满意后，于接骨板近端拧入普通螺钉使钢板与骨干贴紧，远近端行锁定螺钉固定，骨折两端保证至少各有3枚螺钉固定。冲洗，放置引流管，闭合切口，皮肤行皮内缝合，无菌敷料包扎。

1.2.2 ORIF组 腰硬联合麻醉成功后，患者仰卧位，消毒铺巾，取胫骨近端前外侧切口，依次切开，牵开肌肉组织，暴露骨折断端，清除骨折断端的血凝块和嵌入的软组织，复位骨折(有骨质缺损者进行植骨)良好后，选取合适普通解剖钢板置于胫骨近端外侧，钢板远近端螺钉固定。C型臂透视见骨折复位及内固定位置良好，冲洗后放置引流管，闭合切口，无菌敷料加压包扎。

1.3 术后处理 术后抬高患肢，术后12 h给予抗凝治疗。术后48～72 h内拔引流管，术后6周扶双拐下地部分负重，术后12周结合X线复查结果逐渐弃拐行走，完全负重行走。

1.4 疗效评价标准 a)观察并记录手术时间、术中术后出血量、术后总引流量、引流管留置时间，骨折愈合时间及术后并发症的发生情况。b)根据Merchant评分标准对术后疗效进行评定。

2 结 果

本组患者术后全部获得随访，随访时间10～17.5个月，平均(14.0±2.8)个月。X线检查均获得骨性愈合。

2.1 术中及术后情况 MIPPO组手术时间(76±6.8) min、术中出血量(110±11) mL、术后出血量(85±5.0) mL、引流留置时间(18±6.0) h；ORIF组手术时间(95±7.6) min、术中出血量(160±14) mL、术后出血量(105±7.0) mL、引流留置时间(28±3.6) h，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)；MIPPO技术组骨折愈合时间为(15±5.8)周，ORIF技术组骨折愈合时间为(17±6.0)周，两组差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 术后并发症 两组内固定后，MIPPO组1 例切口感染，1 例创伤性关节炎；ORIF组3 例切口感染，1 例钢板外露，1 例创伤性关节炎，切口感染者，均经换药后愈合，钢板外露患者行皮瓣覆盖治疗。两组术后并发症比较，MIPPO组明显优于ORIF组(P<0.05)。

2.3 Merchant评分比较 末次随访时进行Merchant疗效评定。MIPPO组优21 例，良2 例，可2 例，优良率为92.00%；ORIF组优15 例，良4 例，可4 例，差2 例，优良率为76.00%两组优良率比较差异有统计学意义(P<0.05)。典型病例手术前后影像学资料见图1～3。

图1 术前X线片示右胫骨外侧平台骨折，关节面塌陷 图2 术中右膝外侧微创切口手术治疗 图3 术后X线片示关节面恢复正常高度

3 讨 论

胫骨平台骨折在临床中比较常见，胫骨平台主要组成部分为松质骨，周围仅有的薄层骨皮质，不如股骨内外髁坚硬，故胫骨平台为膝部骨折好发部位，SchatzkerⅠ-Ⅲ型胫骨平台骨折多发生于外侧平台，主要由外展、内收或垂直压缩力的低能量损伤造成，骨折类型相对单一，为劈裂和/或塌陷骨折，同时合并半月板、韧带等软组织损伤不多见，伤后多无严重的局部肿胀，少数会出现张力性水泡及骨筋膜室综合征等情况。本研究中所有患者膝关节轻中度软组织肿胀，均无其他合并症等情况。

胫骨平台骨折为关节内骨折[3]，关键是尽可能的恢复关节面平整及高度。但是，有时术中见关节面解剖复位，术后却发现复位丢失或不良，临床上并不少见，笔者认为其原因多为植骨不够；关节面塌陷复位不全；术中X线不正确的投照角度，造成良好复位假象；严重骨质疏松；过早负重等有关。因此，应当根据每个患者的具体情况，充分的术前，术中计划，为每一个患者选择正确的个体化治疗方案，才能减少患者术后创伤性关节炎的发生。

解剖钢板的外形与胫骨近端骨骼的形态相一致，有较好的刚性和柔韧性，可以减少应力遮挡及钢板疲劳断裂，减少骨折延迟愈合甚至不愈合的发生率，然而，解剖钢板缺点也存在一些缺陷[4-6]，术中需要广泛剥离周围软组织，造成局部血液循环差，易发生切口感染或皮肤坏死等，甚至出现骨髓炎，严重影响骨折愈合；对于骨质疏松的老年患者，解剖钢板没有锁定机制，极易发生退钉，甚至断裂。

Krettek等学者首先提出了经皮微创接骨板内固定技术。近些年来，骨折的治疗从解剖复位坚强内固定向生物学固定已被广大临床医生认可[7]，目前使用MIPPO技术治疗胫骨平台骨折在国内已得到广泛应用，并取得了良好的临床效果。MIPPO技术可明显减少骨折部位滋养动脉和骨膜血管的破坏，通过最小的手术干预，减少手术对骨折区域血运造成的再次损伤，获得最大限度的内环境稳态，最终取得最佳效果。Farouk等[8]尸体解剖观察发现，皮下钢板植入内固定对骨骼的血管无明显影响，骨膜与骨髓保持了良好的血液流通，而切开钢板内固定对骨骼穿支动脉干扰达86%，影响骨折愈合。本组病例MIPPO组手术时间缩短、术中及术后出血量明显减少，优于ORIF组。

锁定加压钢板遵循了生物学固定原则，具有成角稳定性和轴向稳定性的钉板的扣锁形成内固定支架结构[9]，锁钉不易拔出，很少发生内固定失败，有利于早期功能锻炼。Sommer等[10]认为，锁定钢板固定牢靠，能达到坚强内固定的要求，这样便于患者术后早期下床活动，有利于膝关节功能的恢复。本组2 例患者未遵医嘱术后6周内患肢负重造成复位丢失，关节对位不良，导致出现创伤性关节炎的发生。因此无论内固定多么坚强，术后早于6周负重行走，都是不可取的。

SchatzkerⅠ-Ⅲ型胫骨平台骨折应用MIPPO技术置入内固定，使术后切口并发症明显降低。

Biggi等[11]运用MIPPO技术治疗58 例胫骨平台骨折，术后有4 例感染。本研究中MIPPO组25 例患者仅有1 例出现切口感染，本人认为感染低的原因为：采用微创切口，保持了组织血运；皮下隧道插入钢板，大大减少深层软组织的副损伤。

总之，应用MIPPO技术置入解剖锁定板治疗SchatzkerⅠ-Ⅲ型胫骨平台骨折可避免软组织的广泛暴露，固定牢固，对骨折端提供足够的稳定性，术后并发症相对较少，符合BO理念，是治疗胫骨平台骨折较理想的方法，值得在临床上推广。

[1]Ruedi TP，Sommer C.From the classical AO eonlpression plate to the new internal fixator principle[J].Chins J Orthop Tramna，2003，5(3)：212-217.

[2]Schatzker J，Mcbroom，Bruce D.The tibial plateau fractures：The Toronto experience 1968—1975[J].Clin Orthop Relat Res，1975(138)：94-104.

[3]David M，Hahn，MBChB，FRCS(orth).Current prineiples of Treatment in the Clinical Practie of Articular Fraetures[J].Clin Orthop Rela Res，2004(423)：27-32.

[4]Yu B，Han K，Ma H，etal.Treatment of tibial plateau fractures with high strength injectable calcium sulphate[J].Int Orthop，2009，33(4)：1127-1133.

[5]Yu GR，Liu YP.Posterolateral approaches for the treatment of tibial plateau fractures and total knee arthroplasty[J].J Orthop Trauma，2011，25(7)：83-85.

[6]Ruan Z，Luo C，Feng D，etal.Intraoperative three-dimensional im-aging in tibial plateau fractures with complex depressions[J].Technol Health Care，2011，19(2)：71-77.

[7]Leuning M，Hertel R，Siebenrock KA，etal.The evolution of indirect reduction technique for the treatment of fractures[J].Clin Orthop Rela Res，2000(375)：7-14.

[8]Farouk O，Krettek C，Miclau T，etal.Minimally invasive plate osteosynthesis：does percutaneous plating disrupt femoral blood supply less than the traditional technique?[J].J Orthop Trauma，1999，13(6)：401-406.

[9]Rohit A，Martin L，Alfred H，etal.Complications following internal fixation of unstable distal radius fracture with a palmar locking plate[J].J Orthop Trauma，2007，21(5)：316-322.

[10]Sommer C，Gautier E，Muller M，etal.First clinical resul ts of the Locking compression plate(LCP)[J].Injury，2003，34(Suppl 2)：43-54.

[11]Biggi F，Fabio S，Antimo C，etal.Tibial plateau fractures：Internal fixation with locking plates and the MIPO technique[J].Injury，2010，41(11)：1178-1182.

R683.42

B

2014-11-20

杨秋军(1973- )，男，副主任医师，河北邢台矿业集团总医院骨科，054000。