PFNA治疗股骨转子间骨折165 例疗效分析

岳晓东

(河北省遵化市人民医院骨三科，河北 遵化 064200)

PFNA治疗股骨转子间骨折165 例疗效分析

岳晓东

(河北省遵化市人民医院骨三科，河北 遵化 064200)

目的 探讨股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)微创治疗老年股骨转子间骨折的有效方法，提高围手术期安全性。方法 2013年1月至2014年12月，河北省遵化市人民医院通过C型臂与骨科牵引床结合技术、微创手术操作技术、自主研发器械辅助、三维骨折复位方法等治疗老年股骨转子间骨折165 例，男89 例，女76 例；年龄60～92 岁，平均75.2 岁；骨折类型采用Evans分型，Ⅰ型32 例，Ⅱ型45 例，Ⅲ型54 例，Ⅳ型34 例。观察切口长度、手术时间、放射线暴露时间、术中出血量、住院时间、围手术期并发症及术后髋关节功能恢复等情况。结果 经PFNA微创治疗老年股骨转子间骨折，骨折均达到优良复位，平均住院时间7～10 d，手术操作时间25～65 min，放射线暴露时间25～45 s，术中出血量50～100 mL。术后6个月Sanders创伤性髋关节评分，优132 例，良25 例，可6 例，差2 例，优良率达95.15%。结论 PFNA微创治疗老年股骨转子间骨折效果可靠，可提高围手术期安全性，值得临床推广应用。

股骨转子间骨折；微创；内固定；股骨近端防旋髓内钉

股骨转子间骨折指股骨颈基底至小转子水平以上部位的骨折，为老年人尤其是骨质疏松患者常见的损伤，此种骨折的患者中年龄在65 岁以上者占90%左右，且随着年龄的增长，发生率明显升高[1]。老年股骨转子间骨折后死因多为未及时治疗长期卧床引起的并发症所致[2]。本文主要探讨股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)微创治疗老年股骨转子间骨折的有效方法，提高围手术期安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取河北省遵化市人民医院2013年1月至2014年12月收治的165 例老年股骨转子间骨折患者作为研究对象，男89 例，女76 例；年龄60～92 岁，平均75.2 岁；骨折类型采用Evans分型，Ⅰ型32 例，Ⅱ型45 例，Ⅲ型54 例，Ⅳ型34 例；术前伴发高血压21 例，糖尿病17 例，心、脑血管疾病24 例，慢性肺阻塞性疾病19 例；伤后2～5 d手术治疗。

1.2 材料及设备 PFNA、自主研发股骨近端髓内钉大转子部位进钉的辅助器械、C型臂、牵引床。

1.3 术前准备及手术方法 术前均行骨盆正位、健侧股骨上段正侧位X线片及股骨转子间CT+二维、三维重建检查，明确转子间骨折类型及移位程度，应用Evans分型进行归类。术前不采用牵引治疗，对伴发疾病请相关科室会诊进行诊疗，确保手术安全。

1.4 手术方法 全身麻醉或连续硬膜外麻醉，仰卧于牵引手术床上，健肢取膀胱截石位固定，患肢外展中立位牵引，透视引导下试行骨折手法复位，复位成功，患肢轻度内收、内旋位固定于牵引床，维持牵引，于距股骨大转子近端4～5 cm处向近侧作3 cm纵形切口，手指沿臀中肌走行钝性分离肌肉，直接探及大转子顶，置入自主研发股骨近端髓内钉大转子部位进钉的辅助套筒，沿套筒置入导针于股骨髓腔中，C型臂X线机确定导针在髓腔内，空心钻开口，选择合适直径的PFNA主钉插入髓腔，一般不需要扩髓，调整瞄准器的前倾角，在C型臂X线机监视下置入螺旋刀片的螺纹导针，确定螺纹导针位置良好(正侧位均片在股骨头颈的中央)，测量所需螺旋刀片的长度，选择相应的螺旋刀片敲入，松牵引，锁紧螺旋刀片实现骨折端加压，据瞄准器操作拧入远端固定螺钉，多不安装尾帽(缩短手术时间，不准备行内固定物取出的老年患者)。臀部切口留置引流管，分层闭合切口，切口内灌注氨甲环酸50 mL，术后2 h开放。

如转子间骨折术前通过手法整复未能达到良好复位，将患髋轻度内收内旋位固定于牵引床上，维持牵引。于股骨近端切口后，利用该手术切口行三维骨折复位技术(近端对远端)复位骨折，骨折复位成功，进行后续手术操作。

2 结 果

经PFNA微创治疗老年股骨转子间骨折(其中应用三维骨折复位技术37 例)，骨折均达到满意优良复位。术后24 h内拔管，家属保护下床活动，扶拐少部分负重(小于15 kg)，术后1个月加强部分负重，术后3～6个月完全负重。术后出现轻度髋内翻畸形3 例、钉部分退出4 例、股骨头螺旋刀片切割1例，2例发生下肢深静脉血栓。根据股骨转子间骨折的Sanders创伤性髋关节评分标准评定，优132 例，良25 例，可6 例，差2 例，优良率达95.15%。其他微创手术操作相关指标结果：平均住院时间7～10 d，手术操作时间25～65 min，放射线暴露时间25～45秒，术中出血量50～100 mL，术后引流量30～70 mL。典型病例手术前后影像学资料见图1～7。

图1 右股骨转子间骨折术前正位X线片示骨折端纵向移位明显

图2 右股骨转子间骨折术前侧位X线片 示骨折端前后方向移位明显

图3 术中牵引复位后正位片示骨折端内侧分离移位

3 讨 论

随着我国经济的迅猛发展，我国人口老龄化趋势也越加明显，老年股骨转子间骨折发病率呈逐年递增趋势。由于老年患者在患有骨质疏松的同时常伴发多系统内科疾病，因而如治疗不及时，可引起坠积性肺炎、深静脉血栓等严重并发症[3]。如何减少手术创伤，有效地骨折复位及固定，加快骨折愈合，恢复髋关节功能，降低术后并发症发生率是当今医生面临的难题[4]。PFNA微创治疗老年股骨转子间骨折笔者的几点体会：

图4 术中牵引复位后侧位片示骨折端前后移位明显

图5 打入斯氏针旋转复位后正位内侧分离移位纠正

图6 打入斯氏针旋转复位后侧位前后方向移位纠正

图7 PFNA内固定术后正侧位X线片示固定位置良好

3.1 三维骨折复位技术 适用于难复性股骨转子间骨折(指通过牵引及手法整复骨折未能达到良好复位)。采用骨折近端对远端的复位原则，依据骨折移位程度及方向，C型臂X线机透视监测下于髋关节前侧经皮向股骨头颈内旋入1～2枚3.0 mm斯氏针(于腹股沟区触摸股动脉搏动点，并作标记注意保护，进针点位于其外侧，斜向内上穿入股骨头颈部)，沿股骨颈长轴方向，旋转骨折近端，纠正转子间骨折前后方向的移位；另可于大转子近端入钉点手术切口部以手指钝性剥离至头颈交界的外上缘，手指引导、C型臂监测下冠状面水平向股骨头内旋入1枚3.0 mm斯氏针，冠状面旋转斯氏针，纠正转子间骨折冠状面的移位。通过该复位技术，对于难复性股骨转子间骨折均可达到满意复位。

3.2 股骨近端髓内钉大转子部位进钉的辅助器械 属自主研发，用于使股骨近端导针正确顺利置入。其技术方案是，它的保护套筒在钻头导向套筒外部，保护套筒和钻头导向套筒同轴，保护套筒、钻头导向套筒均为弯曲的弧形，弧度范围35°～45°，保护套筒端头呈斜面锯齿状，钻头导向套筒端头为柱锥形，钻头导向套筒端头的柱形部分位于保护套筒端头内，钻头导向套筒端头的锥形部分突出于保护套筒端头外，本实用新型能够避开臀部软组织的阻挡，使股骨近端导针正确顺利置入，扩髓方便，缩短了手术操作时间，减少了手术创伤及术中失血量，减少了术中放射线暴露时间，为PFNA手术操作中的一把利器(见图8～9)。

外套筒 内套筒 组装后

图8 自主研发器械实物图

注：1-保护套筒；2-保护套筒端头；3-保护套筒手柄；4-定位槽；5-钻头导向套筒；6-钻头导向套筒端头；7-钻头导向套筒手柄；8-定位卡

图9 辅助器械设计图

3.3 出血防范措施 a)提高对围手术期隐性失血危险因素的认识是预防术后严重贫血的关键。在临床治疗中，正确评估和及时纠正隐性失血引发的贫血[5]。b)微创手术操作，减少术中操作失血。采用引流管留置(非负压引流)，氨甲环酸切口内灌注，夹闭2 h后开放，减少术后失血。手术次日晨起拔管，引流量30～70 mL，明显少于常规手术引流量。

PFNA微创治疗老年股骨转子间骨折具有住院时间短、手术操作时间短、放射线暴露时间短、手术创伤小、出血少、骨折复位好、固定坚强、早期下床活动、卧床并发症少等优点，可提高围手术期安全性，值得临床推广及应用。

[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第4版.北京：人民军医出版社，2012：947-948.

[2]Casaletto JA，Cart R.Post-operative mortality related to waiting time for hip fracture surgery[J].Injury，2008，35(2)：114-120.

[3]苏海明，徐院生，赵红军，等.防旋股骨近端髓内钉治疗老年股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志，2012，15(5)：526-527.

[4]宋国君.DHS和PFN治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效对比分析[J].中国医药指南，2014.12(11)：62-63.

[5]任磊，孙永青，崔准，等.PFNA治疗粗隆间骨折隐性失血的危险因素研究[J].实用骨科杂志，2015，21(1)：12-15.

1008-5572(2015)09-0843-03

R683.42

B

2015-01-21

岳晓东(1974- )，男，副主任医师，河北省遵化市人民医院骨三科，064000。

实用新型专利：一种股骨近端髓内钉大转子部位进钉的辅助器械(ZL201420582705.4)