针刺治疗急性脑梗死合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征疗效观察

王赟芝

(浙江中医药大学附属温岭市中医院,温岭 317500)

脑卒中是目前人类三大致死性疾病之一,为临床常见病、多发病,具有高致残率、高病死率的特点。虽然现代医学的发展使脑卒中的病死率明显下降,但致残率在卒中后存活者中却高达 80%以上,严重影响患者的生存质量,给社会、家庭带来沉重的负担。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是睡眠时由于反复发作的上呼吸道狭窄和阻塞所致的睡眠呼吸暂停和呼吸表浅,夜间反复发生低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱,导致白天嗜睡、心脑肺血管并发症乃至多脏器损害,严重影响患者的生活质量和寿命。有资料显示超过 50%的急性脑梗死患者被发现同时患有或新发生阻塞性或混合性睡眠呼吸暂停[1]。

目前针刺治疗 OSAHS的临床报道较少,笔者采用针刺治疗急性脑梗死合并OSAHS患者63例,并与常规综合治疗63例相比较,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

126例脑卒中合并OSAHS患者均为2010年10月至2014年10月我院住院患者,均无意识丧失史,入院后均应用经多导睡眠监测确诊为 OSAHS。所有患者治疗前均经耳鼻喉科专科检查,并拍摄 X线颅咽结构像以排除上呼吸道一切解剖结构异常及实质占位性病变。对入选患者详细询问现病史、既往史、睡眠史,如打鼾程度、睡眠时是否窒息、憋气,夜间是否频繁觉醒,白天是否困乏嗜睡、头晕头痛,或是否伴抑郁、焦虑等情绪异常以及记忆力减退等认知功能障碍;对纳入患者做辅助检查,包括体重指数(BMI)、血压、血脂、血液分析,头颅CT或磁共振(MRI)等检查,并根据其影像学结果确定脑梗死的部位和大小,然后经患者知情同意后进行整夜7 h多导睡眠图(PSG)监测(美国伟康公司生产的 Alice4多导睡眠监测仪),分析呼吸暂停低通气指数(AHI)和最低血氧饱和度(SaO2)。

126例患者按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组,每组63例。两组性别、年龄、合并症、BMI及OSAHS病情程度比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》制定的诊断标准[2],病程在2星期以内。根据我国第4次脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准的8个评定项目对临床神经功能缺损程度进行评估[3]。所有患者均合并睡眠时打鼾、呼吸暂停憋气、白天嗜睡等症状,经PSG诊断为OSAHS,均符合中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组制定的《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(2011年修订版)》中相关诊断标准[4]。

1.2.2 中医辨证分型标准

参照《血瘀证诊断参考标准》[5]《中医病证诊断疗效标准》《中医证候辨证规范》[6]《中医诊断学》和《中医证候鉴别诊断学》[7]拟定实证与虚证诊断(辨证)标准。

2 治疗方法

2.1 对照组

按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》给予改善脑循环治疗,如及时的静脉溶栓,合适的抗血小板、抗凝及降纤治疗等[2],同时予以必要的神经保护治疗。因合并OSAHS,所有AHI＞15次/h的患者在适合无创气道正压通气治疗适应证前提下均进行无创气道正压通气治疗。对于伴有高血压、糖尿病、冠心病的患者给予合理的血压和血糖控制。

2.2 治疗组

在对照组治疗基础上采用针刺治疗,进行溶栓治疗的患者发病7 d后开始予以针刺治疗,未溶栓的患者应尽早开始予以针刺治疗。体针取百会、四神聪、廉泉、风池、天突、列缺、照海、阴陵泉、太溪,头皮针取头皮运动区、感觉区。上肢瘫加患侧肩髃、曲池、手三里、外关、合谷;下肢瘫加环跳、解溪、阳陵泉、悬钟、昆仑;气血虚型加足三里;风痰瘀血加丰隆;肝阳上亢加太冲;阴虚风动加三阴交;口眼歪斜加地仓、颊车、迎香;流涎加承浆;语言謇涩加哑门、通里。患者取坐位,嘱其保持舒适体位,穴位局部常规消毒后,选用0.30 mm×40 mm无菌针灸针,针刺风池穴时,针身与皮肤呈45°角向鼻尖方向进针约1寸,行捻转法使局部有酸、麻、胀感即可出针,不留针。然后患者取仰卧位,廉泉穴仰头取穴,针尖向舌根方向呈 45～60°斜刺0.5～1寸,行提插捻转法使局部酸胀,退针至皮下,再向左右两侧斜刺1～1.5寸;天突穴先直刺约0.3寸,将针向下沿胸骨柄后缘、气管前缘缓慢向下刺入 1～1.5寸;针刺百会、四神聪穴时,针身与皮肤呈15°角进针,平刺0.5～0.8寸;针刺列缺穴时,针身与皮肤呈45°角进针,向上刺入约 0.5寸;针刺合谷穴时,针身与皮肤呈45°角进针约1寸;照海、内关、太溪穴直刺0.5～0.8寸。针感以患者能耐受为度,以穴位局部有酸胀感为佳。间歇动留针30 min,每10 min行针1次。每日1次,10 d为1个疗程,共治疗3个疗程,疗程间休息3 d。

3 治疗效果

3.1 观察指标

两组患者治疗前后分别采用PSG监测AHI和最低SaO2,应用Epworth嗜睡量表进行ESS评分。

3.2 疗效标准

参照全国第4届脑血管病学术会议通过的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》[3]拟定。

神经功能缺损评分改善率＝[(治疗后神经功能缺损评分－治疗前神经功能缺损评分)/治疗前神经功能缺损评分]×100%。

总有效率＝[(基本痊愈＋显著进步＋进步例数)/本组总例数]×100%。

基本痊愈:神经功能缺损评分改善率为 91%～100%,病残程度为0级。

显著进步:神经功能缺损评分改善率为 46%～90%,病残程度为1～3级。

进步:神经功能缺损评分改善率为18%～45%。无变化:神经功能缺损评分改善率为0%～17%。恶化:神经功能缺损评分改善率＜0%。死亡:患者死亡。

3.3 统计学方法

所有数据处理采用SPSS11.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示,采用t检验;计数资料采用卡方检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后OSAHS各项指标比较

由表 2可见,两组患者治疗前 OSAHS各项指标(AHI、最低SaO2及ESS评分)比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后OSAHS各项指标与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.01,P＜0.05)。治疗组治疗后 OSAHS各项指标与对照组比较,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组治疗前后OSAHS各项指标比较 (±s)

表2 两组治疗前后OSAHS各项指标比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01,2)P＜0.05;与对照组比较3)P＜0.05

组别 n 时间 AHI(次/h) 最低SaO2(%) ESS评分(分)治疗组 63 治疗前 37.2±11.6 72.3±8.9 17.2±6.2治疗后 12.3±3.91)3) 91.0±6.61)3) 11.8±1.21)3)对照组 63 治疗前 36.7±12.0 72.6±9.1 17.0±6.6治疗后 21.7±3.62) 82.0±5.92) 14.1±0.92)

3.4.2 两组临床疗效比较

由表3可见,治疗组总有效率为93.7%,对照组为82.5%,两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表3 两组临床疗效比较 (n)

4 讨论

脑卒中已成为世界第 2位致死病因,也是长期致残的主要疾病,对社会医疗资源产生了巨大压力。OSAHS在成年人中的患病率为 2%～4%,是多种全身疾患的独立危险因素,可造成全身多器官损害。OSAHS可导致机体发生一系列的病理生理改变,其主要病理生理为慢性间断性缺氧,氧自由基生成增多,血小板聚集功能增加,血液黏稠度升高等,导致多器官受累,尤其以脑部缺氧性损害为明显,同时慢性缺氧导致交感神经兴奋性增强,血压升高,因此OSAHS是脑血管病的独立危险因素并加重其预后不良。脑卒中患者由于神经系统损伤,导致神经兴奋性下降,咽反射减弱,咽腔肌肉松弛,使得OSAHS发生率更高。

脑梗死合并OSAHS在中医学病证中没有完全对应的病名,脑梗死属中医学“中风”范畴。历代医家从不同角度论述其对病因病机的认识。多先天禀赋异常,且于后天调摄失衡致脑络受损,神机失用,而导致多脏腑功能紊乱,出现清窍闭塞、腑气不通、痰瘀互阻、血脉不畅等诸多证候。OSAHS临床表现为嗜睡、嗜卧、多寐等症状,属中医学“嗜卧”“鼾眠”“嗜睡”等范畴。现代谓之“鼾症”。隋代巢元方在《诸病源候沦》中指出:“鼾眠者,眠里咽喉间有声也。人喉咙上下也,气血若调,虽寤寐不妨宣畅,气有不和,冲击咽喉,涩而不利亦作声。”鼾声产生部位在喉咽。中风患者局部肌肉痿软无力,气道不畅,痰气搏击气道,肺气不利,肺主气及司呼吸功能失常,出现鼾声如雷,呼吸暂停;甚者肾主摄纳无权,呼吸失却调和,以致睡眠时鼾声阵作与呼吸暂停间歇交替,憋气而醒,白天怠惰嗜卧,头晕肢沉[8]。因此,脑血管病合并OSAHS主要病理机制是脏腑虚损,肺气不利,肾失摄纳,痰气搏击气道。

针刺治疗一方面可通过针刺局部穴来加强对鼻咽部肌肉肌张力的调整及维持神经肌肉兴奋性;另一方面,根据“经脉所过,主治所及”,《内经》中记载直接循行于咽喉的有13条经脉,另外尚有手足阳明、手足太阳、手足少阳等6条阳经经筋循行于咽喉。经气皆上至咽喉,或连(或散)舌,或贯(或夹)舌本,可通过针刺上述经脉穴位(远端取穴)以达调和气血之功效。廉泉穴位于喉部,为任脉、阴维脉之交会穴,具有疏利舌本、开窍利咽、消肿止痛等作用。通过针刺此穴以达到调畅气机,从而改善气道阻塞状况的目的。现代医学认为廉泉穴下有舌下神经、舌咽神经分支,以长针深刺此穴可直接刺激舌根部的舌下神经和舌咽神经,使咽喉部肌肉收缩力增强,管腔保持一定韧性,以颏舌肌为主的上气道扩张肌使舌体向前运动而有效开放舌后气道,从而维持上气道开放,提高 SaO2[8]。列缺穴为手太阴肺经的络穴,通过手太阴肺经循喉,为八脉交会穴之一,与任脉相通,上至咽喉,刺之可宣利肺气,并达到调理肺脏的目的;天突为任脉要穴,功可宣肺降逆、化痰散结;以上二穴刺之使肺肃降有常。照海属肾经,为八脉交会穴,通阴跷脉;太溪为足少阴肾经的输穴,又为肾经之原穴,可滋补肾阴、清肺利咽;二穴配合使用可使肾摄纳有权。百会穴为手足三阳、督脉之会,通一身之阳气,其位于巅顶中央,诸穴最高,阳气之交,针刺可定神气;针刺四神聪具有安神定志的作用;针刺风池可调整大脑呼吸中枢的兴奋与抑制,加强呼吸控制能力,明显改善患者不佳的通气状态[9-10];阴陵泉为足太阴脾经之合穴,能健脾利湿活血。诸穴合用,能调理脏腑,改善脏腑功能,调畅气机,调和阴阳,从而使患者气道阻塞状态明显改善,提高患者的生活质量。

[1]Wessendorf TE, Teschler H, Wang YM, et al. Sleep-disordered breathing among patients with first-ever stroke[J]. J Neurol, 2000,247(1): 41-47.

[2]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010[J].中华神经科杂志,2010,43(2):146-152.

[3]中华医学会神经病学分会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志,1996,29(6):381-383.

[4]中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25(4):195-198.

[5]中国中西医结合学会血瘀证中医专业委员会.血瘀证诊断参考标准[J].中西医结合杂志,1989,9(3):129.

[6]冷方南.中医证候辨证规范[M].北京:人民卫生出版社,1991:40.

[7]姚乃礼.中医证候鉴别诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2002:9.

[8]王寅,耿慧瑶,叶永铭,等.针刺治疗脑卒中合并睡眠呼吸暂停低通气综合征随访分析[J].上海针灸杂志,2011,30(4):220-222.

[9]潘红红,金泽,王玉琳.针刺治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征16例[J].上海针灸杂志,2012,31(6):433.

[10]曹毅,唐海红,何疆春,等.老年阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与脑卒中的相关性研究[J].中华老年心脑血管病杂志,2015,17(8):834-836.