不同剂量骨水泥PKP治疗老年骨质疏松椎体压缩骨折疗效观察

陕西省人民医院骨一科(西安 710068)

李 勇 段大鹏 刘宗智 刘 军 段 亮

不同剂量骨水泥PKP治疗老年骨质疏松椎体压缩骨折疗效观察

陕西省人民医院骨一科(西安 710068)

李 勇 段大鹏 刘宗智 刘 军 段 亮

目的：探讨不同剂量骨水泥经皮球囊扩张椎体后凸成形术(PKP)治疗老年骨质疏松椎体压缩骨折疗效。方法：将114例老年椎体压缩骨折患者随机分为三组，采用不同剂量骨水泥PKP低压扩张治疗(A组3ml、B组6ml、C组大于6ml)。结果：所有手术均顺利完成，无严重手术并发症。术后12～18个月随访，A、B、C三组椎体前缘高度分别由治疗前15.69±3.61 cm、15.75±4.15cm、15.62±4.02 cm，术后分别增至21.29±4.61 cm、24.19±5.27、24.22±5.34 cm，三组治疗后椎体前缘高度显著高于治疗前，大剂量骨水泥的复位效果优于常规剂量与小剂量骨水泥注射。视觉模拟数字法(VAS)评分A组术前平均8.73±1.21分，术后3.05±0.66分，Oswestry 功能障碍指数(ODI)平均评分术前66.4±5.56，术后21.61±5.23，B组术前平均8.52±1.15分，术后为2.91±0.59分，ODI平均评分术前66.4±5.56，术后23．59±6．17，C组术前平均8.89±1.30分，术后为2.94±0.51分，ODI平均评分术前67.18±5.23，术后24.18±6.22。三组患者VAS评分及ODI评分术前与术后比较均有统计学意义，而三组间比较无统计学意义。C组椎体骨水泥渗漏21例，临近椎体骨折7例。结论：不同剂量经皮穿刺球囊扩张椎体成形治疗老年骨质疏松椎体压缩骨折都能有效缓解疼痛，VAS及ODI评分无明显差异；大剂量骨水泥的复位效果优于常规剂量与小剂量骨水泥注但有较高骨水泥渗漏，小剂量骨水泥能减少骨水泥渗漏；小剂量骨水泥注射PKP治疗老年骨质疏松椎体压缩骨折有良好及安全的治疗效果。

骨质疏松性椎体压缩骨折(Osteoporotic vertebral compression fractures, OVCFs)严重影响老年人生活质量和活动能力，应用经皮穿刺椎体后凸成形术(Percutaneous kyphoplasty ,PKP)有良好的疗效[1、2]，但骨水泥的使用剂量尚有争论[3、4]。我院自2009 年12 月至2013 年12月间应用不同剂量骨水泥PKP治疗OVCFs，现就其疗效和影像学资料分析报告如下。

资料与方法

1 一般资料 114例患者中，男性39例， 女性75例, 年龄68～89 岁， 平均71.5 岁，病史2～120d， 平均66.7d。所有患者无明显外伤或仅有轻微外伤史，主要表现为腰背部疼痛、胀痛，坐立、行走时疼痛加重，甚至被迫卧床。其中胸椎 40 椎，腰椎 74椎；单椎体责任椎89例，双椎体责任椎20例，三椎体责任椎5例(双椎体及三椎体随机入组1个椎体)。手术时间：病程3周内治疗者3例，伤后3～4周治疗4例，伤后6～8周治疗8例，伤后8周以上治疗15例。按注射骨水泥剂量随机分为三组，A组注射骨水泥1～3ml，B组注射骨水泥3～6ml，C组骨水泥6～10ml。三组骨折时间、性别、年龄组成及椎体高度丢失率比较无明显差异。

2 影像学资料 X线示椎体楔形变，CT证实椎体后壁完整，骨密度检测明确老年性骨质疏松性脊柱压缩骨折诊断；MRI确定责任椎。对于体内有金属植入物不能行 MRI 检查者， ECT椎体局部核素浓聚说明该椎体成骨活跃，结合 X 线椎体高度的改变可以确定责任椎体。选择的手术器械与设备有COOK椎体成形术全套工具、KMC扩张球囊(上海凯利泰公司)、骨水泥(法国)及西门子数字减影设备。

3 手术方法 术前患者进行体位训练，能持续俯卧1 h 以上。患者俯卧，腹部悬空。局麻下经皮穿刺，采用经椎弓根入路。C臂透视下穿刺入椎体，导针引导下插入扩张套管并留置套管外鞘作为工作套管，骨钻顺工作套管扩大椎体骨性通道， 置入可扩张球囊低压扩张， 扩张压力不超过300 Psi， 注意造影剂推入压力变化，如压力快速升高有椎体破裂危险，宜反复透视，球囊接近终板应停止扩张。将骨水泥调和至面团期，在C臂监视下用填充器低压注入椎体，严防骨水泥渗漏，一经发现靠近椎体后缘或向上、下、前缘漏出， 应立即停止灌注。手术中观察患者生命特征及询问患者感觉，如患者出现胸腰部及下肢触电样刺激症状即停止注射。治疗后嘱患者卧床24 h后即可下床活动。常规应用迪巧钙、阿仑膦酸钠和鲑鱼降钙素治疗骨质疏松。

4 疗效观察 于治疗前、治疗后1d 、1年进行复查，拍摄脊柱正侧位X线片，分别测量治疗前后椎体前缘高度。治疗前后及随访时采用目测类比评分(VAS)及Oswestry 功能障碍指数( ODI)评估胸腰背部疼痛变化，并与术前对比分析；统计椎体渗漏及临近椎体骨折。

结 果

1 本组病例的椎体穿刺均获成功，手术出血2～6ml，平均3.5ml，手术过程无1例出现血压下降，未发生肺血管栓塞，无椎体后缘和椎管的渗漏，骨水泥在椎体内主要分布在穿刺侧中部或前中部。其中成功双侧穿刺99例，单侧15例，5例患者椎体穿刺破裂填塞明胶海绵后注射，术后病理75例穿刺为疏松骨小梁，28例为坏死骨组织，11例炎性骨组织。

2 A组患者18例，完成18例，平均注射骨水泥2.6ml，骨水泥渗漏2例，随诊中1例临近椎体骨折。B组患者20例，完成17例(3例注射3ml骨水泥注射接近后缘)平均注射骨水泥4.3ml，骨水泥渗漏7例，随诊中3例临界骨折。C组患者21例，完成12例(9例注射小于6ml骨水泥注射接近后缘)，平均注射骨水泥7.0ml，骨水泥渗漏12例，随诊中2例临近椎体骨折。

3 所有患者均获得比较满意的疗效，治疗中生命体征平稳，治疗后未出现脊髓、神经根受压症状，疼痛感明显缓解或消失。

4 患者治疗后X线片结果治疗后X线片证实21个椎体有渗漏，其中3个椎体出现拖尾症，7个椎体骨水泥向前缘，11个椎体骨水泥向椎间盘渗漏，但治疗后患者均无脊髓、神经根受压症状。

5 患者住院时间所有患者均在治疗后2～7d出院，平均住院日4d。

6 手术前后及末次随访时椎体前缘高度及VAS、ODI评分，见表1、2。

表 1 114例手术前后及末次随访时 椎体前缘高度(mm)

注：A、B、C组治疗前后比较，P<0.05；A、B、C组间术后椎体前缘高度比较，P<0.05

表 2 114例手术前后及末次随访时VAS及ODI评分

注：A、B、C组治疗前后比较，P<0.05；A、B、C组组间比较，P>0.05

讨 论

微创PKP以其可靠的止痛效果成为OVCFs的有效的治疗方法，但伴随而来的骨水泥渗漏与临近椎体骨折等并发症，文献报道骨水泥渗漏达22%～88%。虽然大多数骨水泥渗漏无临床症状[5、6]，但也有导致截瘫及肺栓塞的报道，所以仍需尽量避免。骨水泥渗漏与临近椎体骨折都被证实与骨水泥注射剂量相关。Jin Luo[7]发现注射2ml骨水泥可以恢复骨折前的椎体刚度，也有学者认为骨水泥量的增加有益于椎体高度恢复建议注射3～6ml以上[8]。Belkoff[9]等证实了骨水泥能够增强椎体的强度和刚度，他们支持只要无骨水泥渗漏发生应尽可能增加骨水泥注入量，骨水泥的注射剂量存在争议。

本组患者注射不同剂量的骨水泥治疗OVCFs，术后VAS及ODI评无明显差异，不同剂量的骨水泥注射与手术疗效无明显关联，手术中骨水泥面团期缓慢推注，随着注射剂量增多骨水泥超越球囊扩张形成的空腔，开始顺椎体压力低的滋养血管孔道和缝隙流动导致渗漏。本组患者注射骨水泥的剂量与渗漏成正相关，小剂量骨水泥注射手术中渗漏率明显减少，这也是符合逻辑的结果。

本组患者小剂量骨水泥注射椎体前缘高度恢复4～6mm(平均5.5mm)，与常规剂量组6～8mm(平均6.5mm)、大剂量组7～8mm(平均7.2mm)比较，差异有统计学意义。三组患者术中球囊扩张压力不超过200psi，造影剂2～3ml，球囊压力到达或接近终板停止扩张，手术扩张过程无明显差异，注射骨水泥剂量与椎体前缘高度恢复有明显关联。证实了Ruger M[10]骨水泥注射剂量与椎体前缘高度恢复后凸畸形矫正有明显关联的论断，VHT高度恢复有利于恢复脊柱机械平衡，然而也有作者提出不同意见，骨质疏松性椎体骨折无外伤史椎体X线片上似乎没有明显断裂。骨质疏松的椎体在固定负载下动态变形，微损伤进行性长期加重导致椎体塌陷及后凸畸形加重[11、12]。椎体塌陷是长期结果，不需彻底治疗同时也无法完全恢复椎体前缘高度及后凸畸形。Mc Kiernan[13]报道压缩椎体部分VHT高度恢复与无VHT高度恢复得患者疼痛的解除、生活质量的改善及脊柱的机械平衡无明显差异。本研究中三组患者VHT高度恢复有明显差异，但患者术后VAS及ODI评无明显差异。OVCFs患者不应强求VHT高度恢复，骨水泥注射意义在于解除疼痛，缓解疼痛是治疗骨质疏松椎体压缩骨折的最重要的评价指标。

椎体成形术后约有8%～52%的患者由于新的压缩骨折再次出现疼痛，其中邻近椎体的骨折最为多见[14、15]。Uppin和Heini[16、17]认为，临近椎体骨折是椎体骨折疏松病情的发展，与骨水泥填充及渗漏无明显关联。本组患者不同剂量骨水泥注射临近骨折7例患者无明显相关，临近椎体骨折的机理尚需进一步研究。

本研究证实，不同剂量PKP治疗老年骨质疏松椎体压缩骨折有良好的治疗效果，大剂量骨水泥的复位效果优于常规剂量与小剂量骨水泥注射，但有较高的骨水泥渗漏，小剂量骨水泥能减少骨水泥渗漏。小剂量骨水泥注射PKP治疗老年骨质疏松椎体压缩骨折有良好及安全的治疗效果。

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(收稿：2014-12-19)

Analysis of therapeutic effects of different doses of PKP for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures

Department of Orthopedics Shaanxi People's Hospital(Xi'an 710068)

Li Yong Duan Dapeng Liu Zongzhi et al

Objective: To investigate the application of different doses of percutaneous kyphoplasty (PKP) for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures. Method: Selected 114 patients of senile vertebral compression fractures were randomly divided into three groups, treated with percutaneous balloon kyphoplasty in treatment of low expansion. Results: all the operation were successful, and no serious operation complication, 12～18 months follow-up after operation. A group before the treatment of anterior vertebral height by 15.69 ± 3.61 cm, increased after 21.29 ± 4.61 cm, B of anterior vertebral height from before treatment to 15.75 ± 4.15cm, 24.19 ± 5.27 after operation, C group before the treatment of anterior vertebral height by 15.62 ± 4.02 cm, increased after 24.22 ± 5.34 cm. The 3 groups after treatment of anterior vertebral height was significantly higher than that before treatment, high dose of bone cement reduction effect was better than that of conventional dose and small dose of bone cement injection. The VAS score in group A preoperative average of 8.73 ± 1.21, 3.05 ± 0.66 points after operation, average ODI score preoperative 66.4 ± 5.56, 21.61 ± 5.23 after operation, group B preoperative average 8.52 ± 1.15, 2.91 ± 0.59 points after operation, average ODI score before operation was 66.4 ± 5.56, postoperative 23.59± 6.17, C group of preoperative average 8.89 ± 1.30, 2.94 ± 0.51 points after operation, average ODI score preoperative 67.18 ± 5.23, 24.18 ± 6.22 after operation. Three patients were compared before and after surgery group had significant difference, no significant difference between three groups. Vertebral bone cement leakage in 21 cases, 7 cases of fracture of adjacent vertebral fractures. Conclusion: different dosage of percutaneous balloon dilation percutaneous vertebroplasty in treatment of osteoporotic vertebral compression fracture can effectively relieve pain, no significant difference between the VAS and ODI scores, high dose of bone cement reduction effect is better than that of conventional dose and small dose of bone cement injection but had higher bone cement leakage, small dose of bone cement can reduce the leakage of bone cement. The bone cement injection of low dose of PKP treatment of osteoporotic vertebral compression fractures with good therapeutic effect and safety.

Spinal fractures Osteoporotic fractures Cementoplasty Vertebroplasty Aged

脊柱骨折 骨质疏松性骨折 骨水泥成形术 椎体成形术 老年人

R683.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.03.015