针刀治疗膝关节半月板损伤临床观察

向伟明,丁思明,黄焕强,唐吉莲,谢凤渝,颜勋,陈泽涛,张洪莲,藤清,唐歌,邓袁

(重庆市梁平县第二人民医院,重庆 405212)

膝关节半月板损伤是临床上常见疾病[1],多见于青壮年运动员、搬运工及矿工等,临床表现为膝关节局限性疼痛、膝关节肿胀、打软腿,尤其在上、下楼梯时明显,并不时出现膝关节弹响交锁现象,膝关节内外间隙固定的局限性压痛,症状迁延可并发股四头肌萎缩、广泛的滑膜炎等表现,可使患肢关节屈伸活动受限,严重影响患者的运动能力、工作、日常生活以及身心健康。由于半月板血供差,损伤后难以修复,故西医一般采取半月板切除术,虽然能得到满意的近期疗效,但半月板切除,可加快关节变性过程[2]。我科自 2014年 4月至2015年1月采取针刀治疗该病,并与膝关节腔内注射玻璃酸钠注射液进行了随机临床对照观察,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择我院收治的膝关节半月板损伤患者 100例(112膝),按就诊顺序随机分为观察组和对照组,每组50例。观察组(58膝)中,男32例,女18例;年龄18～67岁,平均(39±3)岁;病程最短10 d,最长10年,平均(5.6±0.3)个月;有明确外伤史 32例,无明确外伤史18例;病变部位在左膝21例,右膝26例,双膝3例;内侧半月板损伤30例,外侧半月板损伤16例,双侧半月板损伤4例;有不同程度关节疼痛47例,关节肿胀41例,有腿软症状23例,有关节内交锁史20例,有关节弹响史15例,有股四头肌萎缩19例,有关节伸屈受限16例,有跛行9例,关节间隙压痛阳性35例,McMurray征阳性28例,Apley征阳性23例,浮髌试验阳性17例;26例试验前X线检查见关节间隙变窄。对照组(54膝)中,男30例,女20例;年龄20～68岁,平均(42±2)岁;病程最短 12 d,最长 8年,平均(5.4±0.2)个月;有明确外伤史31例,无明确外伤史19例;病变部位在左膝20例,右膝25例,双膝5例;有不同程度关节疼痛45例,关节肿胀43例,有腿软症状21例,有关节内交锁史18例,有关节弹响史13例,有股四头肌萎缩16例,有关节伸屈受限 19例,有跛行 12例,关节间隙压痛阳性 35例,McMurray征阳性26例,Apley征阳性21例,浮髌试验阳性19例;23例试验前X线检查见关节间隙变窄。两组患者在性别、年龄、病程、外伤史、损伤部位、临床症状方面比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

根据国家中医药管理局1994年修订的《中医病证诊断疗效标准》[3]。①有外伤史;②伤后关节疼痛、肿胀,有弹响和交锁现象;③膝内外间隙压痛;④慢性期股四头肌萎缩,以股四头肌内侧尤明显;⑤麦氏征和膝关节研磨试验阳性。相关检查,MRI证实确有半月板损伤。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②年龄 16～70岁,性别不限;③排除合并有其他系统疾病的患者;④1个月内未接受过其他药物或其他方法治疗者;⑤受试者自愿并签署知情同意书;⑥对本课题研究意义有一定的正确认识,对研究人员的观察和评价有良好的依从性。

1.4 排除标准

①不符合上述诊断标准和纳入标准的患者;②膝关节局部或全身感染因素者;③具有关节炎症表现的疾病,如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风性关节炎等及其他影响下肢功能的疾病;④并发症影响到关节者,如牛皮癣、梅毒性神经病、褐黄病、代谢性骨病、急性创伤等;⑤哺乳、妊娠或准备妊娠的妇女,过敏体质或对玻璃酸钠及利多卡因过敏者;⑥合并有心脑血管、肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重危及生命的原发性疾病以及精神病患者;⑦凡未按规定治疗,无法确定疗效或资料不全等影响疗效判定者;⑧患者超重者(体重指数＞30);⑨正在接受其他相关治疗,可能影响本项目研究效应指标观测者;⑩十字韧带损伤、关节内骨折、膝关节滑囊炎,以及严重骨关节退变的患者。

1.5 剔除标准

①试验中途发现不符合纳入标准者;②患者自行停止治疗或放弃参加试验者;③因不良事件被迫停止治疗者,但不良事件列入安全性评价;④对玻璃酸钠及利多卡因过敏者不能接受治疗者;⑤无不良反应,但因其他不能预料的原因而中断治疗者;⑥未按试验方案治疗者;⑦试验期间合并使用非试验影响因素,有可能影响疗效评价者;⑧试验过程中依从性差着。

2 治疗方法

2.1 观察组

予以针刀治疗[4]。患者取仰卧位,屈膝30～50°,足平放于治疗床上。患侧膝关节常规无菌消毒,铺洞巾。若膝关节有积液,在针刀治疗之前,将关节内积液抽出(穿刺点在髌骨中段两侧关节间隙)。积液抽出后立即进行针刀治疗。半月板损伤一般都引起膝部疼痛。半月板周围的疼痛一般都在髌韧带内侧和外侧。在压痛点处选一点,让针体和胫骨平台大致成 30°角,刺入关节内侧,进行松解剥离。如果在半月板周围的其他地方有痛点,用同样的方法进行松解。出针后,局部创可贴外敷。针刀术后立即行手法治疗[4]。以外侧半月板损伤为例。让患者仰卧于治疗床上,医生一手抓住患侧踝关节上端,另一手拇指顶压在半月板上的压痛点处。让患者屈膝屈髋,在屈曲过程中让膝关节内收、外旋。在屈曲达到一定程度之后,突然将患肢拉直,在拉直过程中膝关节外展内旋,同时压住半月板压痛点处的拇指用力推向关节的内下方。拉直之后,患肢不得再做伸屈活动。这样就可将半月板复位。每星期1次,2次为1个疗程,连续治疗1～3个疗程。

2.2 对照组

予以膝关节腔内注射玻璃酸钠注射液。患者取坐位或者仰卧位,选择髌韧带内侧入路或外侧入路,注射部位常规消毒,在严格无菌操作下,用1%利多卡因2 mL行局麻,选用9号针头行关节腔穿刺,有落空感后回抽无血,推注无阻力(如关节内有积液者,先抽尽并保留针头位置),将玻璃酸钠注射液2 mL(规格为2 mL:20 mg,国药准字 H20051837,上海昊海生物科技股份有限公司)一次性注入关节腔内。拔针后穿刺处再次消毒并贴以无菌创可贴,以保护针孔,防止外源性感染。然后缓慢做主动或被动屈伸膝关节数次,使药液在关节腔内分布均匀。每星期1次,连续5星期为1个疗程。治疗后嘱患者尽量减少活动,充分休息。

2.3 功能锻炼

以上治疗后每日进行股四头肌收缩功能锻炼。每日2～3次,每次10～15 min。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 步态分析测试[5]

采用单自由度负重步态分析仪(型号 GTS-iv,中国中医科学院骨伤研究所研制),分别测量患者双足的最大负重(kg)、时间积分(kg·s)、负重比例(%)。

3.1.2 膝关节功能评分

膝关节功能改善和恢复情况采用 Lyscholm功能评价方法[6]。总分100分,其中疼痛30分,功能22分,活动度 18分,肌力 10分,屈曲畸形 10分,稳定性 10分。评分95～100分为优,84～94分为良,65～83分为可,＜64分为差。

两组治疗前观察和检测时间为第1次治疗前1天,治疗后观察和检测时间为整个疗程结束后 1星期,随访观察和检测时间为治疗结束后3个月。

3.1.3 安全性观察

两组治疗前后及随访时检查血常规、尿常规、血生化、心电图的变化,并观察两组治疗过程中有无麻醉意外、过敏反应等处理及结果中有无感染等不良反应。

3.2 疗效标准

全部病例获得随访,两组治疗前后及随访以Lyscholm功能评价方法进行疗效评定,计算以尼莫地平法,疗效指数=[(治疗后得分－治疗前得分)/治疗前得分]×100%。疗效指数越高,膝关节临床症状及体征改善越好,膝关节功能恢复亦越好。将治疗效果分为优、良、可、差。

优:膝关节症状、体征消失,膝关节功能完全正常。

良:关节无弹响、交锁,偶有活动时轻微疼痛,活动不受限,膝关节功能基本正常。

可:关节有弹响,活动时轻中度疼痛,活动不受限,膝关节功能轻度障碍。

差:临床症状无改善。

3.3 统计学方法

研究数据运用 SPSS13.0统计软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差表示,采用t检验;计数资料以%表示,采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后足底各项指标值比较

表1显示,两组患者在治疗后1星期足底各项指标值与治疗前比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。两组间在治疗后1星期足底各项指标值及差值比较差异均有统计学意义(P＜0.05),提示观察组在调整膝关节力平衡的效果优于对照组。

表1 两组治疗前后足底各项指标值比较 (±s)

表1 两组治疗前后足底各项指标值比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 n 足底各项指标值 治疗前 治疗后 治疗后－治疗前(差值)最大负重值(kg) 71.71±10.23 72.32±10.451)2) 1.71±4.162)观察组 50时间积分值(kg·s) 969.30±321.26 1028.10±334.151)2) 59.10±91.452)负重比例(%) 48.36±4.25 49.98±4.371)2) 1.62±4.122)最大负重值(kg) 68.61±10.47 70.50±10.511) 1.42±3.35对照组 50时间积分值(kg·s) 1020.56±487.29 1053.28±489.181) 25.14±61.61负重比例(%) 49.41±4.25 50.12±4.131) 0.71±2.25

3.4.2 两组随访时足底各项指标值比较

表 2显示,两组患者随访时足底各项指标值与治疗前比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。两组间随访时足底各项指标值及差值比较差异均有统计学意义(P＜0.01),提示观察组调整膝关节力平衡的效果明显优于对照组,且作用更持久。

表2 两组随访时足底各项指标值比较 (±s)

表2 两组随访时足底各项指标值比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.01

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3.4.3 两组治疗前后、随访膝关节功能评分比较

表 3显示,两组治疗前膝关节功能评分比较差异无统计学意义(P＞0.05),提示两组膝关节功能无明显差异;两组治疗后1星期、随访3个月与治疗前比较差异均有统计学意义(P＜0.05),提示观察组改善膝关节功能的效果明显优于对照组;两组间治疗后1星期、随访3个月比较差异均有统计学意义(P＜0.05),提示观察组恢复膝关节功能的效果均优于对照组。

表3 两组治疗前后、随访膝关节功能评分比较(±s,分)

表3 两组治疗前后、随访膝关节功能评分比较(±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后1星期 随访3个月观察组 50 45.27±7.95 79.43±5.121)2) 90.42±4.261)2)对照组 50 46.12±8.06 68.12±4.471) 70.28±5.251)

3.4.4 两组临床疗效比较

表4显示,两组治疗后1星期和3个月的优良率比较差异均有统计学意义(P＜0.05),提示观察组优良率明显高于对照组;两组治疗后1星期和3个月的总有效率比较差异无统计学意义(P＞0.05),提示两组总有效率无明显差异,两组治疗后均有效果。

表4 两组临床疗效比较 (n)

3.4.5 不良反应

两组血常规、尿常规及心电图均无明显变化,两组治疗过程中无麻醉意外、过敏反应等处理,结果中无感染等不良反应。

4 讨论

中医学认为,膝关节半月板损伤属于“骨痹”范畴。由于局部血瘀气滞,气血运行不畅,经脉关节闭阻,筋脉拘急,不通则痛,导致经脉弛废,屈伸不能,再加风寒湿邪易留于关节而加重气血不畅而发为本病。

现代医学认为,膝关节半月板损伤是临床上膝关节外伤后的常见病、多发病,多由扭转外力引起,以内侧半月板居多,最常见者为半月板后角的损伤,且以纵形破裂最多。重庆梁平境内山、丘、坝兼有,道路崎岖等地域特色,并为农业大县,重体力劳动者较多,常需攀登等超关节负荷活动,故患膝关节半月板损伤的患者较多。

膝关节为人体最大、最复杂的关节,负重多,运动量大,受重力劳损及创伤的机会居全身关节之首。半月板是其结构的一部分,是膝关节内最易被损伤的组织之一。半月板为纤维软骨组织,其营养来自滑液,基本成分为血浆渗出液,中央部分没有血管,只在与关节囊相连的边缘部分及前后角附着点有血循环供应。半月板在非血运区的单独损伤难以自行愈合。膝关节半月板分为内、外侧半月板,位于人体股骨和胫骨关节面之间,其主要功能是增强关节的稳固性、扩大应力面积以及缓冲震荡的作用[7]。在从事剧烈运动或突然过度内旋、外旋并伸膝时,都可能损伤半月板。当膝关节屈曲时,突然附加的扭转负荷使半月板不能及时有效地协同股骨髁而移动,其所承受的复合性应力超出半月板的承受水平时,半月板即可发生撕裂。除此之外,半月板囊肿、先天畸形等半月板自身改变也是破裂的重要原因。破裂的半月板如部分滑入关节之间,使关节活动发生机械障碍,妨碍关节伸屈活动,形成“交锁”。在严重创伤患者,半月板、交叉韧带和侧副韧带可同时损伤。引起半月板损伤的外力因素主要有撕裂性外力、研磨性外力、嵌顿性外力和扭转性外力4种。

中医治疗本病关键予以活血化瘀,祛湿散寒,通经活络;西医一般多采用手术切除,但手术创伤大且并发症严重,术后易出现关节不稳,远期可并发创伤性关节炎。所以,在治疗膝关节半月板损伤的过程中,如何最大限度地保留半月板,并使损伤的半月板尽早修复愈合,已成为骨科界的研究热点。而且,现代生物力学研究认为,半月板的生物力学功能极其重要,不宜简单地将损伤半月板切除,而应修复它们。

玻璃酸钠注射液在临床上已应用日久,玻璃酸钠为一种线性黏多糖物质,是构成关节软骨和滑液的主要成分[8],分子量大,关节中玻璃酸钠主要由 B型滑膜细胞及单核吞噬细胞的浆膜合成[9],在关节内起润滑缓冲和扩散屏障的保护作用,具有保护滑膜、关节软骨和消炎镇痛等作用。关节腔内注射玻璃酸钠治疗膝关节半月板损伤,其机制主要有以下几方面[10],第一,润滑及缓冲关节应力,从而保护软骨,维护软骨基质的完整性。动物实验和体外细胞培养均证明外源性玻璃酸钠能促进内源性玻璃酸钠的合成,形成正反馈作用,可进一步保护软骨。第二,玻璃酸钠黏附于关节软骨及滑膜组织表面,形成对细菌、毒素、免疫复合物等侵入性保护性屏障作用,保护软骨和滑膜免受酶、化学物质以及毒素等破坏。第三,玻璃酸钠作为一种高分子黏多糖,具有吸收时间长,润滑作用好的特点,能阻止成纤维细胞的分泌渗出,同时玻璃酸钠还带有大量的负电荷,对带有负电荷的成纤维细胞有抑制作用,并具有良好的抗炎作用,使成纤维细胞刺激因子的释放减少,利于软骨的修复。第四,高分子量玻璃酸钠可与疼痛受体或与某些致痛的大分子物质结合,降低血清与滑液中IL1、IL6水平,抑制炎症反应,减轻疼痛。

步态分析是利用力学原理、人体解剖学及生理学等结构和功能方面的知识,对人体行走时的行为方式及功能状态进行对比分析,从而提取出与行走有关的生命活动信息的一种整体生物力学的研究方法,是行走生物力学测量、分析、评价的专门技术[11]。临床步态分析旨在通过生物力学方法和运动学手段,揭示步态异常的关键环节和影响因素,有助于协助临床诊断、制定诊疗计划、疗效评估和机制研究等。

针刀闭合性手术的特色是非药物、微侵袭疗法,为闭合型、无菌性手术[12],是将中医针灸的“针”和西医微型手术的“刀”完美结合。一方面既具有针刺效应,刺激局部穴位(阿是穴),以疏通气血经络,调节整体治疗疾病,同时针刀比普通针灸针略粗,对人体的应激效应更大,通过电生理线路将刺激的信息传递到相应的部位,作用更强大;另一方面又可发挥外科手术刀的切割、松解、剥离、减张等作用,能够纠正力的不平衡状态。针刀治疗膝关节半月板损伤,针对病因,松解膝关节周围软组织的高应力点(粘连、挛缩、瘢痕、堵塞)[5],调整动态平衡和力平衡,从而恢复膝关节周围软组织的生理力学平衡。

本研究结果表明,观察组和对照组治疗后以及随访的总有效率比较,两组患者无明显差异,说明两组都是治疗膝关节半月板损伤的有效方法,都能起到调整膝关节生物力学平衡,改善和恢复膝关节功能的作用,但是两组患者治疗后以及随访优良率比较,观察组优良率明显高于对照组,说明观察组较对照组治疗膝关节半月板损伤更有效;两组间治疗后以及随访膝关节周围的足底各项指标差值及膝关节功能评分比较,观察组对于调整膝关节的最大负重、时间积分差值、负重比例,以及改善和恢复膝关节功能的效果明显优于对照组,说明针刀治疗是直接作用于损伤的软组织,能够起到松解局部软组织粘连,刮除瘢痕组织,缓解局部肌肉痉挛,调整膝关节力平衡的效果明显优于对照组并更持久,改善和恢复膝关节功能比对照组更佳,近期疗效和远期疗效比对照组都明显占优。术后再配合手法,能最大限度地松解韧带等软组织粘连,恢复膝关节正常受力线,解除拉应力和压应力的不平衡,使膝关节内部的力平衡得到恢复,从根本上解除了病灶。

综上所述,针刀对膝关节周围病变软组织进行切割、纵横疏通和刮除,达到松解膝关节周围紧张、痉挛的软组织[13],通过改善膝关节外部的压力来减轻膝关节内涨应力,改善病变组织的供血,调整局部毛细血管的通透性,使血液循环通畅,缓解或者纠正局部组织的缺血、缺氧状态,促进炎性反应的消退和吸收,从而消除关节肿胀,缓解关节疼痛,改善关节活动范围,增加关节的稳定性,使膝关节力的动态平衡得以调整,膝关节的生物力学平衡得以恢复,损伤的半月板得以修复,最终疾病向愈。

值得强调的是,针刀手术后进行早期、正确的膝关节功能康复锻炼,有利于保证手术效果,促进患者膝关节功能的恢复。

当今,在治疗膝关节半月板损伤的过程中,如何最大限度地保留半月板,并使损伤的半月板尽早修复愈合已成为骨科界的研究热点[14]。针刀医学在治疗上发挥针和刀的双重作用,无痛苦、无损伤地进入病损组织,手术部位只留下1 mm的“针孔”,不留疤痕,实用范围广,无需住院,相对药物疗法,针刀闭合型手术可称之为“绿色疗法”[15-20]。本研究为临床治疗膝关节半月板损伤提出了一种新思路,进一步说明了针刀治疗是从根本病因治疗本病,既不损伤半月板,又手术创伤小、手术时间短、炎性反应轻微、见效快、疗程短、疗效佳、并发症少、费用低等,为临床提供了依据和方法。

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