交锁髓内钉与股骨解剖板内固定治疗股骨干不稳定骨折临床疗效比较研究

马向浩,刘又文

(1.河南中医学院，河南 郑州 450000；2.洛阳正骨医院，河南 洛阳 451000)



交锁髓内钉与股骨解剖板内固定治疗股骨干不稳定骨折临床疗效比较研究

马向浩1,刘又文2*

(1.河南中医学院，河南 郑州 450000；2.洛阳正骨医院，河南 洛阳 451000)

目的：观察比较交锁髓内钉与股骨解剖板内固定治疗股骭不稳定型骨折疾病的临床疗效。方法：选取48例股骨干不稳定骨折患者作为研究对象，其中31例患者采用髓内钉治疗，17例患者采用股骨解剖板内固定治疗。治疗后，所有患者均随访(14.81±2.40)个月，观察比较两组患者的临床疗效。结果：经治疗，髓内钉组患者平均手术时间明显短于股骨解剖板组，差异具有统计学意义(P<0.05)；髓内钉组患者术中平均出血量明显少于股骨解剖板组，差异具有统计学意义(P<0.05)；髓内钉组患者骨折平均愈合时间为(4.06±1.63)个月，明显短于对照组的(5.29±1.93)个月，差异具有统计学意义(P<0.05)；髓内钉组患者治疗总有效率为96.7%，明显高于对照组的88.2%，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论：采用交锁髓内钉治疗不稳定型股骨干骨折疗效确切，在减少手术创伤、加快骨折端愈合方面效果优于股骨解剖板内固定疗法，值得临床推广应用。

股骨骨折；手法整复；髓内钉；解剖板；临床研究

随着社会的发展，高空坠落与交通事故等高能量致伤患者数量骤增，股骨干骨折患者也呈增加的趋势。据文献[1]报道，股骨干骨折约占全部骨折患者的6%。股骨干骨折是指股骨小转子下股骨狭窄部以下与股骨干骺端以上位置的骨折。由于大腿脂肪层较厚，肌群较多，骨折后复位难度较大，为骨科临床较难治疗骨折之一。暴力所致的股骨干骨折，常发生于青壮年，男性患者多于女性。股骨干骨折治疗方法包括两大类，即手术与保守治疗。近年来随着医学的发展，手术治疗逐渐成为主要方法，手术治疗又主要分髓内固定与偏心固定(即股骨解剖板内固定)两类，均可取得较为满意的临床疗效。本研究旨在观察比较两种方法治疗股骨干不稳定骨折的临床疗效，现具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年9月—2012年12月某院收治的48例股骨干骨折患者作为研究对象，其中男41例，女7例，患者年龄19～55岁，平均年龄41岁。将所有患者按不同治疗方案分为股骨解剖板内固定治疗组(n=17)与髓内钉治疗组(n=31)。两组患者的性别、年龄、病程、骨折原因、骨折部位及手术类型等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 方法

所有患者入院后行胫骨牵引术：①纠正骨折断端移位畸形；②固定患肢，避免损伤加重；③减轻患者疼痛。待患肢肿胀消退，全身症状经评估行手术治疗，一般需3～7天。术前30min给予常规治疗，采用广谱抗生素静脉滴注。

表1 两组患者基本资料比较 (n)

1.2.1 平乐正骨手法闭合复位髓内钉内固定术 消毒拔出骨牵引针后，将健肢屈曲外旋位固定于G型臂上，G型臂位置摆放合适。消毒铺巾后，正轴位透视骨折端位置，术者根据透视情况灵活运用平乐正骨八法进行骨折端复位。正轴位透视见骨折端位线良好，功能复位。牵引维持复位，在患肢股骨大转子顶点近心端6cm处做5cm纵行切口，在大转子顶点处打入导针，透视见位置良好，开口器开口，顺入导针达股骨髓腔中段，有限扩髓，选择合适大小的髓内钉主钉，安装定位器，沿导针顺入髓腔，沿导向器套筒钻入两枚拉力螺钉导针，透视可见位于股骨头软骨面下1cm处，轴位位于股骨头颈中下1/3处，测深后选取合适长短的拉力螺钉两枚拧入股骨颈，正轴位透视见两枚拉力螺钉位置良好，加压固定。套上远端定位器套筒，扩孔、测深后拧入两枚合适长短的远端锁钉。透视见骨折端对位对线好，活动髋关节见骨折端稳定。冲洗刀口，彻底止血，清点辅料器械无误后逐层缝合，无菌敷料包扎。

1.2.2 切开复位解剖板内固定术 患者硬膜外腰麻穿刺成功后，取仰卧位，术区常规消毒、铺单，贴皮肤保护膜。以骨折线为中心，做前外侧纵行切口约10cm，切开皮肤、皮下及筋膜，钝性分离肌肉，显露骨折线，剥离两断端骨膜，清除积血，骨折复位后上骨折固定器及股骨解剖板，先打近骨折线端钉孔，上紧螺丝钉，依次打孔上紧其余螺丝钉。松开骨折固定器，活动患肢，可见骨折端固定稳定，G臂透视见骨折端对位对线良好。松开止血带，止血，冲冼，清点纱布、器械无误，逐层缝合，无菌敷料包扎。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

经治疗，髓内钉组患者平均手术时间明显短于股骨解剖板组，差异具有统计学意义(P<0.05)；髓内钉组患者术中平均出血量明显少于股骨解剖板组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2

表2 两组患者手术情况比较 (±s)

2.2 术后随访情况

根据X线片情况，若骨折在术后6～9个月完全愈合，为骨折延迟愈合；若骨折在超过术后9个月时间内仍未完全愈合，为骨折不愈合[2]。术后每3个月对患者进行随访，随访时间为12～18个月。术后随访根据影像学表现判断患者骨折愈合情况，髓内钉组延迟愈合患者1例，全部骨性愈合；股骨解剖板内固定组延迟愈合患者2例。髓内钉组患者骨折平均愈合时间为(4.06±1.63)个月，明显短于对照组的(5.29±1.93)个月，差异具有统计学意义(P<0.05)；髓内钉组患者治疗总有效率为96.7%，明显高于对照组的88.2%，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者临床疗效比较 (n)

3 典型病例

(1)张某，女，25岁，车祸致左股骨干骨折，行切开复位股骨解剖板内固定术，术后1年骨折端不愈合，术后1年Harri`s评分为74分。见图1。

(2)郭某，男，38岁，车祸致左股骨干骨折术后6个月骨性愈合，现髓内钉内固定已取出，术后1年Harris评分为95。见图2。

图2 交锁髓内钉手术情况

4 讨论

4.1 平乐正骨手法复位

本研究所用复位手法包括拔伸牵拉、推挤提按、折顶对按、嵌入缓解、回旋拨槎、摇摆推顶、倒程逆施、旋撬复位，即平乐正骨八法，其中拔伸牵拉是平乐正骨八法的基础，无论何种分型的股骨干骨折，均需采用该手法牵开骨折端[3]。由于现代股骨干骨折病情复杂，洛阳正骨医院将郭氏平乐正骨八法理论精华与临床经验相结合，总结出适合AO各种分型的手法整复方法：①螺旋骨折(A1)采用回旋拨槎法，以股骨近折端为轴心，持远端围绕近折端回旋，若向一侧回旋不成功，再向另一侧回旋。②斜行骨折(A2)多采用推挤提按法操作，拔伸牵拉后根据患者骨折的不同情况进行处理，若骨折端向前侧或后侧突起，可用推法使之复位，若骨块向内侧或外侧突起，术者在推法的前提下需使用单向或双向挤压用力，使之复位；若骨折端有插入重叠的现象，需按住患者的双侧髂骨，术者使用提法，一手握拳，另一手紧握腕关节，顶住腘窝对抗发力，使之复位。③横行骨折(A3)多采用折顶对按法，使骨折端成角接触后反折。B、C型骨折是基于A型简单骨折的楔形骨折与复杂骨折。楔形骨折因伴有许多碎骨块，在上述3种复位方法的基础上还需运用拔伸牵拉恢复股骨力线，采用摇摆推顶法，术者双手于前后或两侧捏持骨折端，在约30°范围内，根据变位情况作前后或左右的摇摆活动，使残留骨块复位。B、C型骨折多属于粉碎性骨折，经手法复位后，单纯外固定难以稳定骨折断端，发生二次移位的可能性较大,往往需再次行内固定手术，且其卧床制动时间较长，严重影响患者生活质量[4]。

4.2 交锁髓内钉内固定

目前，第三代髓内钉内固定系统是在前两代基础上改进发展而来的，治疗股骨干骨折较为成熟[5]。本研究中，手术均采取扩髓后植入髓内钉的方法。扩髓后可供选用的髓内钉型号较多，且能够大大降低打入髓内钉时造成骨裂等情况的概率；同时，研究认为扩髓后有助于激发骨膜的成骨作用，且扩髓后局部骨膜血运较不扩髓术增加了6倍[6-7]。髓内钉全部采用静力锁定：静力固定的特点为远端静力锁定钉横向锁定后不会滑动，其抗旋转抗短缩作用更适合于B、C型不稳定骨折的治疗[8]。髓内钉内固定的优点为：①髓内钉组患者术中出血量明显少于股骨解剖板组，进而可降低患者感染的概率，加快术后恢复；②髓内钉组患者术后骨折愈合时间明显短于股骨解剖板组，闭合复位对骨膜损伤较小，不影响骨折断端血供[9]；③髓内钉固定为轴心固定，内固定物断裂及再骨折发生的概率较低。其缺点为：①手法闭合复位难以将骨折断端解剖复位，粉碎性骨折断端周围的游离骨折块无法固定；②髓内钉固定为闭合手法复位，在复位过程中需手法牵引维持复位，透视观察骨折断端复位情况，手术室需有C臂或G臂设备；③手法复位及打入髓内钉需多次透视，不可避免会对医护人员产生放射性伤害。

4.3 股骨解剖板内固定

股骨解剖板内固定优点为：①切开直视下复位，可达到或接近解剖复位，且股骨解剖板固定牢靠，骨折断端稳定；②不要C型臂或G型臂，可减少放射性损害。其缺点为：①创伤较大，术中出血量多，增加术后感染的概率，且术后患者恢复较慢；②骨折愈合时间较长，可能是由于术中切开复位剥离骨膜，对骨折端血供造成破坏，钢板与骨膜接触面积较大，产生应力遮挡效应，导致骨折愈合较慢[10]。林斌等[11]运用经皮微创接骨板技术治疗股骨干骨折可取得较好的疗效，在不损害骨折端骨膜及血运的情况下，有利于骨折断端的愈合。同时，由于股骨解剖板固定为偏心固定，术后康复期易发生内固定物断裂或再骨折。

综上所述，采用交锁髓内钉治疗不稳定型股骨干骨折疗效确切，在减少手术创伤、加快骨折端愈合方面效果优于股骨解剖板内固定疗法，值得临床推广应用。因此，临床可优选平乐正骨手法闭合复位髓内钉内固定手术方案治疗B型、C型股骨干骨折。

[1] FORTIS AP,DIMAS A,LAMPRAKIS AA.Expandable nailing system for tibial shaft fractures[J].Injury,2008，39(8):940-946.

[2] PAPAKOSTIDISC,KANAKARIS NK,PRETEL J，et al.Prevalence of complications of open tibial shaft fractures stratified as per the Gustilo-Anderson classification[J].Injury,2011,42(12):1408-1415.

[3] 郭维淮.洛阳平乐正骨[M].北京:人民卫生出版社,2008:21-29.

[4] 郭宸豪,刘又文.手法整复交锁髓内钉固定治疗不稳定型股骨干骨折[J].中医正骨,2014(8):21-23.

[5] THOMAS A,RUSSELL,MD.Intramedullary nailing:evolutions of femoral intramedullary nailing:first to fourth generations[J].J Orthop Trauma,2011,25(12):135-138.

[6] JORGE J,GONZALEZ MEIJOME JM,QUEIROS A,et al.A comparison of the NCT Reichert R7 with Gold-man applanation tonometry and the Reichert ocular response analyzer.[J].Ophthalmic & amp Physiological Optics,2011,31(2):174-179.

[7] KILIC,SEREF .Agroecological land use potential of Amik Plain,Turkey[J].Turkish Journal of Agriculture & amp Forestry,2011,35(4):433-442.

[8] 陈新，闫旭，王凯，等． 微创稳定系统( LISS) 和解剖钢板治疗股骨远端复杂骨折的对比研究[J]．中华骨科杂志，2010，33(3):260-264．

[9] 张建志，付世杰，董天华，等.股骨近端内旋技术在闭合复位髓内钉固定股骨干上1/3骨折术中的应用[J].中华创伤骨科杂志，2013,15(8):724-725.

[10] UHTHOFF HK，POITRAS P,BACKMAN DS．Internal plate fixation of fratures：short history and recent developments[J]．J Orthop Sci，2006(11)：118-126．

[11] 林斌,尹忠凯.骨折复位器联合经皮微创接骨板技术治疗复杂股骨干骨折[J].中华创伤骨科杂志，2010,12,(6):585-587.

(责任编辑：李岚春)

Comparison Between Clinical Curative Effect of Paying Interlocking Intramedullary Nails and Femoral Anatomic Plate Internal Fixation in the Treatment of Unstable Femoral Fracture

Ma Xianghao1,Liu Youwen2*

(1.TCM University of Henan,Zhengzhou 450000,China;2.Luoyang Bonesetting Hospital,Luoyang 451000,China)

Objective:To compare the clinical efficacy of interlocking intramedullary nail and anatomical plate fixation for unstable femoral fractures.Methods:48 cases of unstable femoral fractures were retrospectively analyzed,in which 31 cases treated by intramedullary nail ,17 cases treated by anatomical plate fixation,compare the clinical efficacy of the two groups of patients.Results:48 patients with an average follow-up of (14.81±2.40) months.Intramedullary nail group (a group) blood loss was significantly lower than the femoral anatomical plate group (b group) (P<0.05);a group postoperative healing time was significantly shorter than the b group (P<0.05).Conclusion:For the unstable femoral shaft fractures,intramedullary nail had better clinical efficacy in reducing surgical trauma and accelerate fracture healing.

Femoral Fracture;Manipulative Reduction;Intramedullary Nail; Anatomical plate；Clinical Research

2015-05-29

平乐正骨手法复位结合相对稳定内固定治疗下肢长骨骨折的临床研究(1301072A-2)

马向浩(1989-)，男，河南中医学院硕士研究生，研究方向为中医防治腰髋部疾病。

刘又文(1963—)，男，河南省洛阳正骨医院主任医师，研究方向为中医防治腰髋部疾病。

R687.3

A

1673-2197(2015)21-0075-03

10.11954/ytctyy.201521033