颈椎后路单开门 Centerpiece 钛板内固定术治疗多节段脊髓型颈椎病

肖刚 赵宁 钟华 岑怡彪 廖小燕 陈劲

脊髓型颈椎病 ( cervical spondylotic myelopathy，CSM ) 多发于中老年人，是由于颈椎椎体后缘骨质增生、颈椎间盘向后突出和黄韧带肥厚、钙化等颈椎退行性改变引起颈椎管狭窄，从而压迫脊髓，导致脊髓缺血、水肿，产生脊髓功能障碍的一种颈椎疾病[1]。CSM 对人体危害较大，致残率高。有研究发现，病程较长的患者手术后恢复程度要低于短病程患者[2]。因此，CSM 确诊后，应该早期行外科手术治疗[3]。我院采用颈椎后路单开门 Centerpiece 钛板内固定椎管扩大成形术治疗多节段 CSM，手术效果满意，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组 42 例，男 24 例，女 18 例，年龄 52～74 岁，平均 ( 62.5±6.8 ) 岁。所有患者均存在 C3～7中 3 个或 3 个以上节段颈椎管狭窄合并脊髓受压。以颈部持续性疼痛，双上肢麻木、无力，步态不稳为主要临床表现。多数患者存在不同程度的四肢肌力下降、腱反射亢进、病理征阳性、胸腹“束带”感等。

二、手术方法

42 例均采用气管插管全麻麻醉。取头高脚低俯卧位，使用 Mayfield 颅脑手术头架固定头部，拉伸颈部并前屈 20°～30°。后正中切口暴露手术节段棘突、椎板及双侧小关节突；以压迫情况严重一侧“开门”，对侧为“门轴”，在椎板与小关节突结合处用球形磨钻开槽，“门轴”侧打磨至内层骨皮质，“开门”侧磨透全层椎板；缓慢打开椎板，避免牵拉硬膜囊及折断“门轴”；开门角度 ( 开门角度＝开门后椎板角－开门前椎板角 ) 约为 15°～30°；在侧块与掀开的椎板间安装 Centerpice 微钛板并用 3～4枚螺钉固定；术毕，冲洗创面并放置负压引流管，逐层关闭手术切口。

三、评价指标

( 1 ) 颈椎曲度：测量患者中立侧位 X 线片上C2与 C7椎体后缘切线的夹角 (图 1)。比较其术前与术后 3 个月颈椎的曲度变化；( 2 ) 颈椎活动度：患者过屈侧位 X 线片上的颈椎曲度减去过伸位的颈椎曲度，分别测量术前与术后 3 个月颈椎活动度，分析手术对患者颈椎活动的影响。( 3 ) 采用日本骨科协会 ( Japanese orthopaedic association，JOA ) 评分法，评估术前与术后 2 周和 3 个月患者的神经功能改善情况。( 4 ) 用疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS ) 观察患者术前与术后 2 周、3 个月颈肩部疼痛的缓解情况。

四、统计学方法

采用 SPSS 17.0 统计学软件分析相关数据。计量资料以表示。对术前、术后两组资料的比较采用两个样本均数t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

本组 42 例多节段 CSM 患者均成功完成手术，获得随访时间均＞3 个月，无感染、脊髓损伤及脑脊液漏等并发症发生，术后 3 个月复查 X 线显示骨性愈合。42 例手术时间平均 2 h，术中出血量 300～800 ml，术后第 1 天负压引流量约为 100～300 ml。术后 3 天开始颈肩部肌肉锻炼，5 天即在颈托保护下在床边活动。术后复查 CT 提示椎管矢状径较术前增大 (图 2)；术后 2 周、3 个月的 JOA、VAS 评分较术前均有明显改变，差异有统计学意义 (P＜0.05 )；颈椎曲度与活动度保持较好，术后 3 个月与术前比较，差异无统计学意义 (P＞0.05 ) (表1)。

图1 颈椎曲度测量Fig.1 The measurement of the cervical curvature

图2 术前术后颈椎管的变化 a：术前；b：术后Fig.2 The preoperative and postoperative changes in the cervical spinal canal a: Pre-operation; b: Postoperation

表1 患者 JOA、VAS 评分、颈椎曲度及颈椎活动度术前、术后比较 (x±s，n = 42 )Tab.1 The preoperative and postoper-ative JOA scores, VAS scores,cervical curvature and cervical ROM (x±s，n=42 )

讨 论

CSM 并不多见，在所有颈椎病分型中约占10%～15%，但其严重影响患者的生活质量，致残率较高[4]。多数患者因为颈部外伤或者长期劳损，诱发颈椎椎体及与其相邻的软组织退变合并颈椎管狭窄，直接压迫脊髓，继而表现出相关的神经功能障碍。因此，通过手术的方法清除脊髓致压物，扩大椎管容积，恢复脊髓的正常微循环灌注，是临床治疗 CSM 的一种行之有效的方法。

目前，治疗多节段 CSM 的手术入路大致可分为前路手术、一期前后联合入路手术、后路手术。具体路径的选择在临床中尚存在争议。颈椎前路减压椎体融合术已广泛应用于单节和双节段 CSM，但在多节段 CSM 中，由于固定颈椎节段过多，不仅限制了患者的颈椎部分活动，后期还易诱导上下临近节段出现病变[5]。张英泽等[6]认为，前路手术不但可以直接切除来自脊髓前方的致压物，而且在椎体间添加植入物能够恢复椎间隙的高度，拉伸松弛、褶皱的黄韧带，间接缓解后方的压迫。Schultz 等[7]主张一期前后联合入路，认为通过前路手术可以彻底清除脊髓前方致压物，稳定颈椎，另外，结合后路多节段开门可以预防前路椎体融合后，远期发生的临近节段病变。李玉伟等[8]通过对临床 67 例前后方均受压的 CSM 患者，分别采用后路单开门与一期前后路手术治疗，发现一期前后路手术在临床疗效方面与后路单开门手术无明显差别。一期前后路手术创伤大，术中翻转体位时存在脊髓损伤的可能；另外，手术治疗费用较高。通过随访资料，笔者发现行后路单开门手术的颈椎间盘突出患者，脊髓前方软性致压物无明显继续向后突出，并且有少数患者颈椎间盘突出的程度减小。与患者交流后了解到，可能与术后其颈部每日前屈时间减少，头部保持中立位及后仰位时间增多有关，但具体机制须进一步研究。本组中 2012 年手术的 1 例术后出现颈、肩部放射痛，经甲泼尼龙、甘露醇等药物保守治疗后疼痛症状明显缓解。另有 1 例 C3椎体后缘骨质增生较明显的患者，术后部分神经症状好转，但仍存在双上肢麻木、无力，双下肢步态不稳，该患者行二期前路减压手术治疗后，神经功能恢复较理想。因此，笔者主张采用颈椎后路单开门 Centerpiece 钛板内固定术治疗多节段 CSM，通过直接清除脊髓后方致压物，扩大椎管矢状径，增加容积，再利用脊髓受压后形态学改变以及颈椎前凸的“弓弦原理”，引导脊髓向后适当移位来间接解除前方压迫。对于前方骨性致压物超过 50% 的患者，可结合术后患者临床症状，择期行前路减压。

Centerpiece 钛板应用于颈椎后路单开门手术中的优势已在临床中逐渐体现。首先，Centerpiece 钛板具有较好的生物相容性、强度和韧性，术中使用螺钉固定后，打开的椎板几乎不存在移位的可能，大大提高了颈椎整体的即刻和远期稳定性[9-10]。其次，真正起到了椎管扩大成形的作用，不但可以有效防止术后再“关门”现象，而且能够充分保护椎管内的硬膜囊，避免术后瘢痕组织的影响[11]。再次，Centerpiece 钛板具有独特的外形结构，其叉形侧与平板侧可以分别与打开的椎板及侧块稳定结合，符合椎体及其附件的生物力学要求[12]。另外，Centerpiece 钛板内固定椎管扩大成形术对颈椎曲度及活动度影响较小[13]，笔者通过影像学分别测量了患者术前及术后 3 个月的颈椎曲度分别为( 28.13±4.51 ) ° 和 ( 26.19±6.64 ) °，颈椎活动度分别为 ( 39.52±9.98 ) ° 和 ( 35.45±13.22 ) °。通过两个样本均数t检验得出，两组资料差异无统计学意义，基本上也证实了这一优点。患者术后 2 周、3 个月的 JOA 评分分别为 ( 13.42±1.25 ) 分、( 13.89±1.50 ) 分，较术前 ( 7.11±1.58 ) 分有明显提高，同时VAS 评分降低，提示本手术可以较好地改善多节段CSM 脊髓功能，缓解颈肩部疼痛。

综上所述，颈椎后路单开门 Centerpiece 钛板内固定椎管扩大成形术治疗多节段 CSM 疗效确切，术后脊髓功能改善显著，手术对颈椎稳定性破坏少，能够较好地维持颈椎曲度及活动度，术中操作相对简单，值得在临床中推广与应用。

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