股骨转子下骨折的髓内与髓外内固定比较研究

窦帮 窦连荣 朱玮 汪谦 秦涛 麻文谦

股骨转子下骨折临床并不少见，约占股骨近端骨折的 5%～11%，占所有髋部骨折的 10%～30%，伴随着社会交通的发展及人口老龄化，发生率不断上升，并且呈典型的双峰性。由于转子下解剖结构及力学的特殊性，临床上处理较困难，特别是 Seinsheimer III 型、IV 型及 V 型。治疗上主要分髓内固定和髓外固定，虽然有研究者基础研究对比较髓内、髓外固定不同类型股骨转子下骨折的生物力学性能差异[1]，也有研究者对近年国内外对于股骨转子下骨折应用髓内及髓外植入物固定的研究进行了综述，提出股骨转子下骨折植入物髓外及髓内固定治疗的规范化[2]，但究竟孰好孰坏，临床上针对性研究较少，随着内固定材料的发展，动力髋螺钉 ( dynamic hip screw，DHS ) 及动力髁螺钉 ( dyamic condylar screw，DCS ) 的应用逐渐减少，近年来有不少报道用 ( less invasive stabilization system，LISS )钢板倒置治疗老年转子间骨折[3-5]，疗效可靠，本研究分析了 2009 年 8 月至 2014 年 9 月，我院应用( proximal femoral nail antirotation，PFNA )、LISS 钢板倒置及 ( anatomic proximal femoral locking plate，APFLP ) 治疗股骨转子下骨折在实际操作、手术时间、术中出血、术后并发症及术后疗效差异，比较髓内、髓外两种内固定方式的优劣，分析影响预后的主要因素，希望能对临床内固定方式的选择有指导意义，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组 95 例，男 45 例，女 50 例，年龄 24～84 岁，平均 57 岁，受伤至手术治疗时间 18 小时～7 天。致伤原因：行走时摔倒或从椅子上跌下等低能量损伤 33 例，高处坠落或车祸等高能量损伤62 例，均为新鲜闭合骨折，无神经损伤表现，分别接受股骨近端髓内钉 ( A 组，47 例 )、LISS 倒置 ( 32 例 ) 及股骨近端锁定钢板 ( 16 例 ) 髓外内固定 ( B 组，48 例 )，手术治疗，各组骨折类型参照Seinsheimer 分类法 (表1)。

二、手术方法

腰麻或者全麻后仰卧位置于牵引床上，牵引复位，正侧位透视见骨折复位可。常规消毒铺巾，A 组采用大转子近端小切口，约 5 cm，暴露大转子，植入 PFNA；B 组中 LISS 钢板倒置采用髋部外侧纵向小切口，约 6 cm，逐层切开皮肤及皮下软组织达骨质，将 LISS 钢板倒置植入股骨外侧偏后方；APFLP 采用髋部外侧纵向切口，约 10 cm，暴露股骨大转子，复位骨折，植入股骨近端钢板。髓外固定时如伴有小转子骨折移位须复位固定小转子，以维持压力侧骨质完整性和稳定性。对有骨缺损者行自体骼骨植骨。所有患者术后第 1 天开始使用抗凝药物，出院改口服抗凝药物，使用至术后 2 个月。术后 1 周可取半坐位，并开始下肢肌肉等长收缩锻炼，根据骨折情况术后 4～10 周部分负重下地活动，出院后前 3 个月每月门诊随访，骨折临床愈合后每 3 个月 1 次。

三、数据采集及分析

记录各组病例手术时间、术中出血量、临床愈合时间、术后并发症、术后功能恢复程度评分。应用 SPSS 19.0 软件对结果进行统计学分析。

结 果

术后 3 个月所有患者均获得随访，术后 6 个月 89 例获得随访，术后 9 个月 86 例获得随访，术后 12 个月 82 例获得随访，本组所有患者随访 3～21 个月，平均 12.4 个月，A 组术后并发症 3 例，分别为骨折不愈合，螺旋刀片退钉及轻度髋内翻，B 组术后并发症 2 例，分别为股骨近端螺钉切出和髋轻度内翻，参照 Harris 功能评分评价髋关节功能，典型病例见图 1～3。

表1 患者年龄及各骨折分型构成Tab.1 The age and fracture type of patients

统计各组数据，结果显示髓内组手术时间为( 75.68±15.35 ) min，术中出血量为 ( 249.36±62.36 )ml，骨折愈合时间为 ( 16.58±4.12 ) 周，有 3 例出现术后并发症，功能评分为 ( 90.04±4.71 ) 分，髓外组手术时间为 ( 75.23±15.74 ) min，术中出血量为 ( 186.88±70.99 ) ml，骨折愈合时间为 ( 19.99±4.92 ) 周，有 2 例出现术后并发症，功能评分为( 90.17±3.81 ) 分，将 A 组与 B 组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间及功能评分进行独立样本t检验，将 A 组与 B 组术后并发症进行卡方检验 (表2)。

对比发现髓内、髓外组手术时间差异无统计学意义 (P＝0.888，P＞0.05 )，术后功能评分两组差异无统计学意义 (P＝0.888，P＞0.05 )，术后并发症两组差异无统计学意义 (P＝1.000，P＞0.05 )，而术中出血量髓外固定比髓内固定少，骨折愈合时间髓内比髓外时间短，差异有统计学意义 (P＜0.01)。这与国外一些研究认为髓内、髓外没有明显差异的结论不同[6]。

图1 患者，女，44岁，车祸致左股骨转子下骨折，Seinsheimer II C 型，PFNA 内固定a：术前 X 线正位片；b：术前 X 线侧位片；c：术后 X 线正位片；d：术后 X 线侧位片Fig.1 A 44-year-old female patient who had the subtrochanteric fracture in the left side

为了探讨年龄、手术时间、术中出血量、临床愈合时间、骨折类型及是否髓内固定对骨折预后评分的影响，将骨折类型作为分类资料编号，II 型即对应 2，III 型对应 3，依次类推，将术后评分＜due to road traffic accident was fixed with PFNA, and the fracture type was Seinsheimer II C according to the Seinsheimer classification a: preoperative anterioposterior X-ray; b: preoperative lateral X-ray; c: postoperative anterioposterior X-ray; d: postoperative lateral X-ray 85 分设为差，≥85 分设为好，进行 Logist 回归分析( 表 3 )。

图2 患者，男，38 岁，车祸致左股骨转子下骨折，Seinsheimer V 型，LISS 倒置内固定 a：术前 X 线正位片；b：术前 X 线侧位片；c：术前 CT 三维重建片；d：术后 X 线正位片；e：术后 X 线侧位片Fig.2 A 38-year-old male patient who had the subtrochanteric fracture in the left side due to road traffic accident was fixed with reversed LISS,and the fracture type was Seinsheimer V according to the Seinsheimer classification a: preoperative anterioposterior X-ray; b: preoperative lateral X-ray; c: preoperative film by CT 3-D construction; d: postoperative anterioposterior X-ray; e: postoperative lateral X-ray

图3 患者，男，87 岁，摔倒致右股骨转子下骨折，Seinsheimer V 型，APFLP 内固定 a：术前 X 线正位片；b：术后 X 线正位片；c：术后 X 线侧位片Fig.3 A 87-year-old male patient who falled over himself was of subtrochanteric fracture in the right side. He was fixed with APFLP, and the fracture type was Seinsheimer V according to the Seinsheimer classification a: preoperative anterioposterior X-ray; b: postoperative anterioposterior X-ray; c: postoperative lateral X-ray

表2 髓内、髓外组对比结果 (±s)Tab.2 Comparing results of the operation related data between the intramedullary fixation group and the extramedullary fixation group (±s)

表2 髓内、髓外组对比结果 (±s)Tab.2 Comparing results of the operation related data between the intramedullary fixation group and the extramedullary fixation group (±s)

分组 手术时间 术中出血量 愈合时间 ( 周 ) 术后并发症 ( 例 ) 功能评分 ( 分 )A 组 75.68±15.35 249.36±62.36 16.58±4.12 3 90.04±4.71 B 组 75.23±15.74 186.88±70.99 19.99±4.92 2 90.17±3.81 Levene 统计值F＝0.059F＝1.528F＝1.406 -F＝0.999 Levene P 值 ＝0.809 ＝0.220 ＝0.239 - ＝0.320 t 检验P 值 ＝0.888 ＜0.010 ＜0.010 - ＝0.888卡方检验 P 值 - - - 1.000 -

表3 髓内、髓外组 Logist 回归分析结果Tab.3 The Logist regression analysis results of the operation related data between the intramedullary fixation group and the extramedullary fixation group

通过回归分析发现骨折类型与骨折预后相关，是影响骨折预后评分的因素，且骨折类型越复杂，预后越差，而年龄、手术时间、术中出血量、临床愈合时间及是否髓内固定与骨折预后没有相关性。

为了评价 PFNA、LISS 倒置及 APFLP 在治疗股骨转子下骨折中各自的优点，本研究将统计数据进行方差齐性检验，然后行单因素方差分析 ( One-way ANOVA )，再应用 LSD ( 最小显著差数 ) 法进行组间比较 ( 表 4 )。检验水准为双侧 α＝0.05。

对比分析显示三种治疗方式手术时间，差异无统计学意义 (P＝0.987，P＞0.05 )；术中出血量 LISS倒置手术时间比 PFNA 及 APFLP 少，差异有统计学意义 (P＜0.01 )；骨折愈合时间 PFNA 比 LISS 倒置、APFLP 短 (P＜0.01 )，差异有统计学意义；术后功能评分比较三种治疗方式，差异无统计学意义(P＝0.714，P＞0.05 )。

表4 三种内固定方式对比结果 (±s)Tab.4 Comparing results of the operation related data among three types of internal fixation (±s)

表4 三种内固定方式对比结果 (±s)Tab.4 Comparing results of the operation related data among three types of internal fixation (±s)

注：标“a”与未标“a”数据之间差异有统计学意义Notice: Statistically significant differences exist between “a” and data which have not been marked as “a”

分组 手术时间 术中出血量 愈合时间 ( 周 )功能评分 ( 分 )PFNA 75.68±15.35 249.36±62.36 16.58±4.12a 90.04±4.71 LISS 倒置 75.09±11.28 168.44±59.95a 19.69±5.76 89.81±4.02 APFLP 75.50±22.67 223.75±78.65 20.59±2.63 90.88±3.34 F 值 =0.014 =15.053 =6.862 =0.338 P 值 =0.987 ＜0.01 ＜0.01 =0.714

讨 论

一、股骨转子下骨折解剖学特点

股骨转子下骨折通常指发生于小转子至其远端5 cm ( 相当于股骨干峡部 ) 之间的骨折。由于大转子有臀中肌牵拉、小转子有髂腰肌牵拉、股骨上端内侧有内收肌牵拉，几乎都是不稳定骨折。股骨上段为全身骨骼结构中应力最集中、变化最大的骨结构之一。从身体传向下肢的载荷需要股骨上段承担，当伴有内侧皮质骨折时，由于压力侧缺少必要的支撑，极易髋内翻，如患者为老年患者，多伴有骨质疏松，因此对股骨转子下粉碎性骨折内固定的生物力学性能的要求较高。同时由于股骨粗隆下骨质为皮质骨，血供主要来自骨膜，为股深动脉肌支，这不同于粗隆间松质骨有“十字”血管网直接进入骨质，因此，应当减少对粗隆下血供的搔扰。

二、髓内、髓外固定的争议

鉴于由于股骨转子下骨折的特殊性，一旦处理不好，后果将会是灾难性，因此在身体条件允许对的情况下，对于手术的必要性和重要性目前认识上比较统一。但究竟是选择髓内还是髓外固定，争议从未停止，随着手术技术及内固定材料的发展，争议越演越烈。

髓内固定系统经过不断的发展，从以前的Gamma 钉到现在主流的 PFNA，其特点是中心性固定，其优势在于较高的生物力学强度和稳定性。由于螺旋刀片的特殊打压作用及螺旋刀片与主钉形成的力矩较髓外系统短，因此抗弯曲和抗压缩能力强于髓外固定，髋内翻发生率较髓外固定系统低。有生物力学研究[1]对比髓内、髓外固定发现髓内固定对于转子下内侧皮质的完整性要求不是太高，随着骨折稳定性的下降，内侧皮质承受的压应变逐渐减小，下降较均匀，Seinsheimer IV 型及 V 型时内侧皮质失去接触，应力几乎全部通过髓内钉传导，因此认为对于 I 型及 III A 型髓内、髓外均可，而 IV 型转子下骨折只有 PFNA 能提供较好稳定固定。但该研究中 IV 型模型髓外固定模型中未有效复位内侧骨块，因此对比的可靠性值得商榷。

髓内固定的另一特点是模块式植入，手术时间相对较短，手术切口较小，术中出血较小。但这是相对于早期髓外固定系统如 DCS、DHS 等而言，在本研究中，术中出血量髓内固定却较髓外固定明显减少，差异有统计学意义 (P＜0.01 )，这表明随着内固定材料的发展及 MIPPO 等新技术的临床应用，髓外固定越来越微创，髓内固定的某些传统优势不在。而骨折愈合时间髓内比髓外时间短，差异有统计学意义 (P＜0.01 )，这可能与髓内系统力学稳定性强，术后早期功能锻炼有关。术后疗效功能评分两者没有明显统计学差异，所有这些都加剧了髓内、髓外谁更有优势的争论。

髓内固定中主钉长度的选择同样存在争议，长度过短使得主钉力矩下降过快，从而导致髓内钉断裂几率增大，虽然有研究表明主钉过长会导致股骨干应力集中，易发生股骨干骨折。笔者的经验是主钉不要过短。一般选择 300 mm，内侧皮质不完整或粉碎性转子下骨折可适当增大到 340 mm。主钉直径尽量与股骨髓腔匹配，从而增加与髓腔的接触，减少异常活动及术后股骨疼痛。Roberts 等[7]比较了四种髓内钉治疗不同类型转子下骨折时骨折断端模型的生物力学，同样认为当骨折严重程度增加，尤其是粉碎或伴有缺损时，主钉的直径和长度对于固定的稳定性尤其重要。

髓外固定的特点为偏心性固定，抗旋转能力强于髓内固定，但早期 DHS、DCS 在抗弯曲和抗压缩能力上不如髓内固定。随着锁定钢板及 MIPPO 技术的临床应用，LISS 和 APFLP 开始用于转子下骨折，髓外固定的抗弯曲和抗压缩能力得到大幅提升。

LISS 钢板和 APFLP 均为内置的骨外固定式内固定钢板，LISS 特点是配有精确的安装模型，手术时间明显缩短，整个固定过程可以不暴露骨折区域，对软组织损伤较小，同时钢板不与或很少与骨直接接触，钢板下方骨膜的血运破坏减少，骨折不愈合的发生率大大降低。本研究中 LISS 术中出血量较髓内固定 PFNA 及 APFLP 均明显减少。由于关节部多枚锁定螺钉可多角度进入股骨颈及转子部形成三维结构固定，增加了骨折近端的抗屈曲、旋转能力，对骨折近端有较强的固定作用，从而降低术后髋内翻、退钉等并发症发生率。但其缺点是非专用于股骨近端钢板，其股骨近端锁定螺钉为垂直股骨干向内侧，没有体现出颈干角和前倾角，易偏出股骨颈，尤其在骨质疏松患者，更加容易切出，本组1 例术后 1 周，复查片子发现 1枚股骨近端锁定螺钉切出，二次手术予以取出。

APFLP 为解剖锁定钢板，近端锁定螺钉方向为沿着股骨颈轴向，能保证 4～5枚锁定螺钉置入股骨颈及股骨距，与钢板锁定后也形成一个符合股骨近端解剖结构的颈干角，确保了成角稳定性，髋内翻发生率明显降低。由于近端包住大转子，恢复股骨近端张力侧的完整性，同时设计有普通孔，可将内侧骨块通过普通螺钉有效复位固定，恢复内侧压力侧的完整性，这在股骨转子下粉碎性骨折及内侧有较大骨块时作用更加明显，而髓内固定此时应力几乎全部通过髓内钉传导，易出现断钉或股骨干骨折。因此，对于内侧有大骨块的 IV 和 V 型骨折，APFLP 较髓内系统更加适合。

三、影响骨折预后的相关因素

影响骨折预后的因素究竟有哪些？作为评价骨折预后的标准不一样，得出的结论也各不相同。大多数研究是以骨折愈合和并发症发生率作为预后标准，而本研究是以骨折术后功能评分作为预后标准。当以骨折愈合作为评价预后标准时，Kulkarni等[8]认为年龄是影响临床结果的重要因素，Riehl等[9]认为冠状面、矢状面、横断面三个平面上有超过 10° 的复位不良影响骨折预后。本研究以功能评分作为预后标准，发现骨折类型是影响骨折预后评分的重要因素，骨折类型，越复杂，预后越差，而年龄因素、术中出血量、骨折愈合时间及内固定方式在本研究中与骨折预后没有相关性。同样是以功能评分作为标准，Zhong 等[10]则认为手术时间、出血量、骨折愈合快慢与骨折预后关系密切。本实验中 PFNA、LISS 及 APFLP 均为新型固定材料，对骨折端血运破坏少，且采用 MIPPO 技术，因此，对于手术时间、出血量均大为下降，复位固定效果及强度明显提升，术后并发症降低，骨折愈合加快，可能是导致在本研究中手术时间、出血量、骨折愈合快慢与骨折预后相关性不强的原因。

四、髓内、外固定的选择与不同骨折类型关系

本研究发现是否髓内固定与骨折预后没有相关性，即究竟是髓内还是髓外固定，对骨折预后没有影响。这也与笔者的临床实际相符，对于 Seinsheimer II、III、IV、V 型髓内、外固定系统均可获得较满意的固定和预后，如内、外侧骨块较大为了恢复内外侧壁的完整性建议髓外固定，特别是 V 型，由于 APFLP 更加符合股骨近端解剖结构及力学特点，此时髓外固定是建议选择 APFLP。如患者基础情况不好，为了缩短手术时间，可使用 LISS，减少骨折部软组织的剥离，减少术中出血量，减小手术本身对患者的二次伤害。

五、存在的不足与小结

本研究为回顾性研究，为了避免样本量过少，未能统一为某一具体骨折类型，也未能统一为某一组手术医师操作病例，有受手术医师手术技术和熟练程度干扰之嫌，这些对最终结论可能会产生偏差。

由于髓内、外固定系统及 MIPPO 新技术的发展，髓外固定之前的缺点如损伤大、出血多、手术时间长及生物力学稳定性不足等都有很大的改进和提高，而髓内系统原本操作较复杂，学习曲线较长的情况也得到极大改善，而由于股骨转子下骨折的特殊性，因此临床医师处理此类骨折会特别谨慎，尽量使用自己所熟悉的固定方式，当取得较好的效果时会产生正反馈效应，使得临床医师更加倾向于所选择的固定方式，这些都不断强化着髓内、髓外之争，随着时间的推移，新技术新理念及材料技术的发展，可以预测这些争议还将愈演愈烈，这也许需要大样本、前瞻性研究进一步来验证，并特定在某一时间段。

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