对86例寒湿凝滞证原发性痛经患者不同子宫位置与三阴交穴效应关系的分析

辛思源 林驰 王培 胡妮娟 郝杰 齐丹丹 吴桂雯 胡尚卿 马良宵 朱江

原发性痛经作为妇科的常见病和多发病，以寒湿凝滞证最为多见，一直是大量学者研究的重点。原发性痛经的病位在子宫，现代医学认为原发性痛经的发生可能与子宫位置存在一定的关系。子宫过度前屈或后屈，会导致子宫峡部的张力增高而使经血流出不畅，经血贮留宫腔，刺激子宫收缩而引起痛经。有研究表明病位是影响治疗效应的主要因素之一［1］，是针灸治病取效的关键因素之一［2］。传统中医针灸理论认为，胞宫作为原发性痛经的病位通过多条经脉与经穴相联系。课题组前期研究表明:三阴交穴为调控胞宫的相关经穴，对胞宫具有特异的调控效应［3-9］。且三阴交穴对原发性痛经的镇痛效应与患者辨证分型相关，其对寒湿凝滞证原发性痛经的镇痛效应较气滞血瘀证、湿热瘀阻证、气血虚弱证、肝肾亏虚证更为明显。

故本研究拟以寒湿凝滞证原发性痛经为对象，从子宫位置的角度，通过对寒湿凝滞证原发性痛经患者相关试验数据的子宫位置分层分析，初步探讨子宫位置是否与三阴交穴效应相关。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究自2013年3月至2013年12月，共筛选患者96 例，最终纳入86 例，均来源于北京中医药大学附属东直门医院、北京中医药大学附属护国寺中医医院、北京中医医院、河北医科大学4 个临床分中心的寒湿凝滞证原发性痛经患者。试验过程遵守《赫尔辛基宣言》［10］和中国有关临床试验研究的规范和法规。

1.2 纳入标准

诊断参照加拿大妇产科协会《原发性痛经临床指南》［10］，即妇女于经前或行经数小时后出现下腹疼痛，可伴腹泻、恶心、呕吐、疲乏、眩晕、头痛等症状，或偶尔发生晕厥或发热，影响工作及生活者。经B 型超声及妇科检查，排除生殖器官器质性病变。纳入:(1)符合原发性痛经的诊断标准;(2)年龄15 ～30 岁未育妇女;(3)月经周期基本正常，(28±7)天;(4)病程6 个月至15年;(5)连续3 个月经周期的平均疼痛程度(视觉模拟评分量表VAS-P值)≥40 mm。

1.3 排除标准

(1)继发性痛经者;(2)合并有严重危及生命的原发性疾病，或精神病及哮喘患者，及不适宜于针灸的其他疾病患者;(3)据病史及其他检查不能排除其他疑似疾病者;(4)妊娠及准备妊娠或哺乳期妇女。

1.4 治疗方法

所纳入受试者随机分为期望得气组和期望不得气组，期望得气组以Φ 0.3 ×40 mm 一次性无菌管针(中研太和牌一次性针灸针)直刺三阴交穴(根据国家2006年颁布的《中华人民共和国国家标准·腧穴名称与定位》［11］定位)1 ～1.2 寸，每10 分钟提插捻转30 秒;期望不得气组以Φ 0.18 ×13 mm一次性无菌管针弹入三阴交穴即可，不施手法，两组均留针30 分钟后起针。本研究通过子宫位置对患者进行分组，对原发性痛经患者子宫位置与三阴交穴效应的关系进行数据的二次分析。

1.5 观察指标

子宫位置分型以B 型超声报告为准，观察子宫位置为子宫前位、子宫中位还是子宫后位。

三阴交穴效应:

采用0 ～100 mm 疼痛视觉模拟评分(VASP)［12］评价针刺前、起针即刻(30 分钟)和起针后10分钟(40 分钟)的疼痛情况:0 表示无痛，100 mm 表示无法忍受痛。本研究通过起针即刻效应与起针后效应，反应者率，总体有效率等指标对三阴交穴效应进行评估，其指标计算方法如下:

起针即刻效应=治疗前VAS-P 值-起针即刻VAS-P 值;起针后效应=治疗前VAS-P 值-起针后30 分钟VAS-P 值;

反应者率= (针刺前- 针刺后)÷ 针刺前×100%(注:治疗前后VAS-P 值降低50%及以上患者的比例视为有反应);

总体有效率=有效例数÷总例数×100%(注:治疗前后VAS-P 值降低10 mm 及以上患者的比例视为有效)

表1 各子宫位置患者基线资料比较(±s)

表1 各子宫位置患者基线资料比较(±s)

子宫位置年龄(岁) 痛经发病年龄(岁) 行经期(天)月经周期(天) 病程(月) 针刺前VAS-P值(mm)子宫前位(n=58) 23.24 ±2.12 16.19 ±2.42 5.17 ±1.33 30.33 ±4.33 84.62 ±35.43 56.57 ±19.26子宫中位(n=8) 24.50 ±2.45 16.13 ±4.02 5.00 ±1.85 29.75 ±2.32 100.50 ±46.67 53.13 ±13.53子宫后位(n=20) 23.85 ±2.85 15.35 ±1.98 5.30 ±1.17 29.35 ±2.83 102.00 ±39.99 57.10 ±20.01

1.6 统计方法

应用SPSS 17.0 软件进行统计分析。按子宫位置分层分析，统计基线数据(年龄、痛经发病年龄、经期、月经周期、病程、针刺前VAS-P 值)，结果用均值±标准差表示;采用描述性统计分析各子宫位置构成比;采用R×C 资料的卡方检验分析各子宫位置反应者比例、总体有效率;采用多组重复测量设计资料的方差分析进行各子宫位置针刺前后不同时点VAS-P 值的检验;采用ANONA 或Kruskal-Wallis H 检验各子宫位置起针即刻效应与起针后效应。以P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三种子宫位置患者基线情况比较

在所纳入的86 例原发性痛经患者中，子宫前位患者比重最大，有58 例，占67.44%;子宫后位者其次，有20 例，占23.26%;子宫中位者比重最小，8例，占9.30%。三种子宫位置患者年龄、痛经发病年龄、行经期、月经周期、病程、针刺前VAS-P 值基线数据均独立性、正态性且方差齐，经单因素方差分析，每项差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 三种子宫位置患者VAS-P 值情况比较

各子宫位置患者治疗前后各时点VAS-P 值有时间效应(F =74.531，P ＜0.001):即VAS-P 值在检测的40 分钟内有随时间变化的趋势:VAS-P 值随时间变化持续下降。无组别效应(F =0.275，P =0.760):不同子宫位置间VAS-P 值无差异。时间和组别无交互作用(F =0.181，P =0.916):即各子宫位置患者VAS-P 值组间差异未见有随时间变化的趋势。见表2。

表2 不同子宫位置患者治疗各时点VAS-P 值差异(±s，mm)

表2 不同子宫位置患者治疗各时点VAS-P 值差异(±s，mm)

注:与针刺前比较，aP ＜0.05

子宫位置 针刺前 起针即刻(30 分钟)起针后10 分钟(40 分钟)子宫前位(n=58)56.57 ±2.53 33.09 ±2.96a 30.90 ±3.30 a子宫中位(n=8) 53.13 ±4.78 26.38 ±6.91a 25.88 ±8.74a子宫后位(n=20)57.10 ±4.47 35.55 ±4.98a 31.10 ±5.55 a

2.3 反应者率

子宫前位、子宫中位、子宫后位的反应者率分别为43.10%、50.00%和40.00%。结果显示:不同子宫位置之间反应者率未见显著差异(χ2=0.234，P=0.890＞0.05):即各子宫位置患者中反应者与不反应者的总体构成比相同。见表3。

表3 各子宫位置患者反应者率

2.4 总体有效率

表5所示:子宫前位、子宫中位、子宫后位的有效率分别为70.69%、100.00%和80.00%。统计结果显示:不同子宫位置之间有效率未见显著差异(χ2=3.548，P=0.170＞0.05):即不同子宫位置患者总体有效率相同。

表5 不同子宫位置疗效观察

2.5 起针即刻效应与起针后效应

表6所示:不同子宫位置患者之间起针即刻效应比较无统计学差异(χ2=0.970，P =0.616):提示不同子宫位置患者在起针即刻疗效无差异;不同子宫位置患者之间起针后效应比较亦无统计学差异(F=0.026，P =0.975):提示不同子宫位置患者在起针后10 分钟疗效无差异。

表6 各子宫位置起针即刻效应与起针后效应(±s，mm)

表6 各子宫位置起针即刻效应与起针后效应(±s，mm)

注:与起针即刻效应比较，aP ＜0.05。

子宫位置 起针即刻效应 起针后效应子宫前位(n=58)23.48 ±18.68 25.67 ±18.17子宫中位(n=8) 26.75 ±10.71 27.25 ±13.98子宫后位(n=20) 21.55 ±18.38 26.00 ±21.02 a

3 讨论

本试验的目的在于研究子宫位置是否与经穴三阴交效应相关。结果尚未发现不同子宫位置患者间三阴交穴效应的差异。

3.1 组内效应的分析

关于组内效应，子宫前位、子宫中位和子宫后位患者对针刺的效应相似，针刺后疼痛程度均显著缓解，且在起针即刻至起针后10 分钟这个时间段保持一定水平的镇痛效应。有研究表明:留针30 分钟条件下，针刺止痛作用持续加强，直至起针;针刺三阴交等穴在留针30 分钟时的镇痛作用最佳［13］。研究提示适当延长留针时间对于增强即时止痛的效果有积极意义，最佳诱导期可能要长于30 分钟［13］。这也可能是起针即刻至起针后10 分钟这段时间保持镇痛效应的依据。

3.2 组间效应的分析

关于组间效应，子宫前位、子宫中位和子宫后位患者各子宫位置间未见显著差异。组间未见显著差异的临床意义，这可能是由于:(1)单穴本身的效应较小;(2)该试验本身样本量较小，且各个子宫位置患者分布不均衡，使统计检验效应相应降低;(3)本试验将所纳入样本随机分为期望得气组和期望不得气组，期望不得气组予以细针弱刺激，这可能会导致实际得气样本量相对较小，可能影响经穴效应。

3.3 试验的合理性

单穴设置是对经穴效应研究的较好设计［14］。可通过单穴研究检验经穴效应与子宫位置相关这一假说。单穴设计在一定程度上排除了穴位之间的相互作用。此外，还可通过此研究进一步明确单穴的特异性效应，对针刺处方研究有重要意义。

3.4 试验的不足

本研究各子宫位置患者样本量不均衡。子宫前位患者比重较大，而子宫中位和子宫后位样本量过小(≤49 例)［15］，降低了本试验的临床检验效力，这也在一定程度上可能导致统计结果发生偏倚。

本研究将样本量随机分为期望得气组和期望不得气组，而对期望不得气组施行的是细针弱针刺且不施手法，这也是制约经穴效应发挥的一个重要因素。期望得气组样本量较小，得气发挥受到制约可能也会在某种程度上影响经穴效应的发挥。

过度倾、屈的子宫位置会导致经血排除不畅而致痛经［16-18］，子宫位置并不是一成不变的，会受到相关生理和病理因素的影响。生理因素如膀胱、体位因素，病理因素如与子宫相关肌肉、韧带损伤［19］。子宫由4 对韧带(圆韧带、阔韧带、骶韧带和耻骨子宫韧带)固定并以此保持正常的子宫位置。个别文献报道指出:针灸可以调整子宫位置［20-21］，但其机制尚不明确，可能与子宫相关肌肉、韧带的调整有关，且目前未见关于子宫位置与经穴效应方面的研究。本研究拟以观察子宫位置与经穴效应的关系为目的，仅对三阴交单穴进行针刺，其临床疗效可能不足以使维持子宫位置的相关肌肉、韧带关系改变，因此，针灸疗效对子宫位置的影响不能表现于外，使其治疗效应与子宫位置的关系尚不明确。

因此，目前尚不能明确认为子宫位置与三阴交穴效应无关，其结果有待于大样本临床随机对照试验的证实。

3.5 下一步试验建议

对未来不同子宫位置与经穴三阴交效应的研究，建议进行前瞻性分层研究:经过对样本量估算后纳入患者，对子宫位置进行评估后，将每个子宫位置随机分配到治疗组和对照组。另一方面，应对子宫位置的分型标准加以严格界定，将妇科检查和B 型超声同时作为子宫位置诊断手段，不独以超声报告为据。

4 小结

为探索子宫位置与经穴三阴交效应的相关性，对一项针刺治疗寒湿凝滞证原发性痛经的多中心随机对照临床试验进行子宫位置的分层分析。将96 例原发性痛经患者随机分为期望得气组和期望不得气组，于治疗前对每位受试者子宫位置进行评估，当患者疼痛视觉模拟评分(即VAS-P 值)≥40 mm时进行针刺治疗，比较各子宫位置以及期望得气组和期望不得气组各子宫位置间治疗前、起针即刻和起针后10 分钟的疼痛情况以及反应者率、总体有效率、起针即刻效应与起针后效应。结果:收集到86例数据，分析三种子宫位置:子宫前位患者(58 例)、子宫中位患者(8 例)和子宫后位患者(20 例)。显示:子宫前位、子宫中位和子宫后位患者针刺后效应相似，针刺后疼痛程度均显著缓解，在针刺后40分钟内VAS-P 值随时间变化有下降趋势，但起针即刻与起针后10 分钟VAS-P 值变化无显著差异。各子宫位置之间反应者率未见显著差异，即各子宫位置患者反应者与不反应者的总体构成比相同。各子宫位置总体有效率比较亦未见显著差异，即各子宫位置之间总体有效率相同。各子宫位置之间起针即刻效应与起针后效应比较均无显著差异。现有结果初步提示子宫位置可能与经穴三阴交效应无关，其结果有待于前瞻性临床随机对照试验的证实。

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