护理协作团队合作在脑卒中偏瘫患者ADL训练中的效果观察

徐华清 吴碧静 杨宇宁

脑卒中是严重危害人类的三大疾病之一，70%~80%的存活者遗留瘫痪、失语等严重残疾，其中以运动功能障碍表现的偏瘫最为常见[1]。其严重影响患者日常生活活动，导致自理能力下降，所以加强日常生活活动能力训练，是脑卒中康复护理的重点[2]。护理团队只包括一般护士、医师、患者、家属，而国外的护理协作团队包括临床护理专家、一般护士、营养学专家、生活护理人员、药剂师、疾病专家、疾病专业护士、康复服务人员等[3]。我们康复科强调康复医师、营养师、治疗师、责任护士、患者、家属、专职生活护理人员的团队协同合作，注重以不同的岗位，不同的身份一起帮助患者向积极的方向发展。营养状态良好能促进患者的康复，有营养风险的患者接受营养支持有可能改善临床结局，包括减少并发症的发生率、缩短住院时间[4]。所以笔者也非常注重患者的营养情况。在2014年以来，在脑卒中偏瘫患者ADL训练中，实施护理协作团队合作，大家共同参与，互相沟通，取得很好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年11月-2014年11月本科收治的脑梗死恢复期患者60例作为研究对象，所有患者随机数字表法分为对照组和观察组，每组各30例。观察组男13例，女17例，年龄47~86岁，平均（67.7±9.4）岁，高血压8例，糖尿病6例，冠心病4例，其他合并症4例，家族史10例。对照组男14例，女16例，年龄49~85岁，平均（66.2±10.1）岁，高血压9例，糖尿病5例，冠心病5例，其他合并症4例，家族史11例。合并症类型：糖尿病11例，冠心病9例，高血压17例，其他非常见疾病8例。两组患者性别、年龄、病程、职业、文化、家族史、合并症比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）神志清，无意识障碍；（2）生命体征平稳；（3）既往无智力障碍或精神病史；（4）患者及家属知情同意。

1.2.2 排除标准 （1）大面积脑梗死和脑干梗死；（2）并发心肌梗死或合并严重肝、肾功能障碍；（3）严重沟通障碍。

1.3 方法 对照组患者给予常规护理和康复训练，由责任护士执行，落实一般护理，并为患者指导衣、食、住、行、个人卫生等能力，为患者家属宣教，对家属不科学的照顾方法及时给予纠正和指导。实验组在整体护理的基础上，采取护理协作团队合作，即由康复医师、营养师、责任护士和治疗师评估患者的病情、营养状况和生活自理程度，制定针对性的训练计划，饮食计划，由责任护士、治疗师、患者、专职生活护理人员、家属共同参与，观察患者日常生活活动能力。护理协作团队合作干预措施如下。

1.3.1 康复评定 患者入院后责任护士进行入院首次评估、专科评估[5]。康复医师查看患者详细诊疗病情，并与治疗师共同进行康复评定，与营养师进行营养评定。通过团队入院康复评定，共同制定康复训练计划、饮食计划和护理计划，一起向患者及家属进行宣教。家属支持、鼓励和帮助，使患者感受到浓浓的亲情和自身存在的价值，增加患者自信心，积极进行ADL训练。责任护士指导专职生活护理人员给予必要的照顾，保证患者安全。

1.3.2 ADL训练 强调康复医师、治疗师、责任护士、患者、家属、专职生活护理人员团队协同作用。（1）进食训练，训练患者独立自主进食，对患者进行饮食记录、监督及纠正不良习惯，做好口腔护理[6]。（2）穿脱前开襟衣服的方法：患侧手插入衣袖内，用健侧手将衣领拉至患侧肩，健侧手由颈后抓住衣领并向健侧肩拉，再将健侧手插入衣袖内，系好纽扣并整理。脱衣的顺序相反，先健侧，后患侧。（3）坐位穿脱裤子训练：患侧腿放在健侧腿上，套上裤腿拉至膝部以上，放下患侧腿。健侧腿穿上裤腿，拉到膝部以上后，站起来向上拉到腰部，整理完成[7]。脱裤子的顺序相反，先健侧，后患侧。（4）如厕训练，教患者从轮椅上移到座厕的方法：首先健侧靠近座厕，健侧手抓住扶手，脱下裤子，手扶墙壁横扶手，安稳地移至座厕上，站起时，先扶横扶手站起，逐渐移扶到纵扶手上，穿好裤子。（5）行走训练，在进行独立行走前，先在平衡杠内练习健侧与患侧交替站立和行走，矫正步态、改善行走姿势等练习，再指导及协助行走训练[8]。（6）上下楼梯训练，当患者能够较顺利、平稳地完成平地行走、上下坡行走后，即应开始进行上下楼梯练习[9]。上楼梯时，患者健侧手扶栏，协助者站在患侧后方，一手扶持患侧腰部，协助健侧足先上台阶、患侧足后上台阶。下楼梯时，患者健侧手扶栏，协助者在患侧前方，一手扶持患侧腰部，协助患侧足先下台阶、健侧足后下台阶。（7）修饰训练，训练洗面、梳头、刷牙、剃胡须等[10]。笔者根据患者每日训练的实际情况，适当给予协助，尽量让患者独立完成，不催促，不完全替代，做到循序渐进，持之以恒。

1.3.3 医护治、营养师阶段性讨论 每周利用晨会开展讨论，由科室主任主持，康复医师汇报患者病情进展及康复治疗措施，治疗师汇报患者ADL训练效果，营养师汇报患者营养状况，责任护士汇报患者实施护理措施后的效果。大家都清楚患者各方面情况，再一起分析，针对患者情况个体化调整ADL训练方案，进行下一轮的康复训练。

1.4 日常生活活动能力评分 在入院时和3个月后分别对两组患者采用（BADL）量表（Barthel指数评定量表）及功能独立性评定（FIM）进行评定[11-12]。Baahel指数评定量表内容包括大小便、修饰、如厕、进食、转移、活动、穿衣、上下楼梯、洗澡。评分结果：满分100。<20分为极严重功能缺陷，生活完全需要依赖；20~40分为生活需要很大帮助；40~60分生活需要帮助；>60分为生活基本自理。FIM包括6个方面，共18项内容，即自理活动、括约肌的控制（大、小便的控制）、转移、行进、交流及社会认知；FIM评分按7分制评定，每个方面均规定了评分标准，最高7分，最低1分，总分最高126分，最低18分。

1.5 统计学处理 使用SPSS 15.1软件进行统计学分析，疗效评价用t检验，评分数据用（x-±s）表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在护理前，两组的Baahel指数评分差异无统计学意义；在护理后，观察组Baahel指数评分与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05），观察组患者的基本生活活动能力强于对照组。护理前两组的FIM评分差异无统计学意义；护理后，观察组FIM评分与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05），观察组患者的独立日常生活能力和认知能力较对照组改善明显，见表1。

表1 两组护理前后Baahel指数及FIM评定比较（±s）分

表1 两组护理前后Baahel指数及FIM评定比较（±s）分

FIM评定组别 Baahel指数护理前 护理后 护理前 护理后观察组（n=30） 24.1±6.1 71.3±11.8 73.9±13.1 111.3±21.9对照组（n=30） 24.6±7.6 31.8±10.4 75.4±14.3 86.2±16.5 t值 0.983 7.516 1.213 5.149 P值 0.156 0.019 0.236 0.029

3 讨论

脑卒中患者的康复治疗是功能恢复的重要手段[13]，是一个综合治疗的过程，需要康复医师、营养师、治疗师、责任护士、患者、家属、专职生活护理人员共同参与，共同决策，缺少任何一个环节都会影响康复效果。患者得到多人协助，自尊心增强，恢复生活自信心，提高训练依从性，能较早地进行自我护理，减少对他人的依赖，对促进患者康复、减少残疾具有重要意义。

在团队中建立团队目标，所有护理人员为了这个目标而工作，奋斗。增强大家的核心凝聚力。每个护士都有自身的优缺点，在大家互相包容和理解的状态下，能够发挥好大家的优点，扬长避短[14]。

在护理协作中建立完整的护理方案，纵向面的全方位护理，横向的全程护理[15]。在全方位护理中，笔者注重文化，语言的多元性，人文的关怀。注意脑卒中患者的病情变化，生活护理琐事；同时注意与家属的沟通合作，增加家属的信任理解。注意其院内治疗过程发生的事情，包括静脉补液，翻身防压疮，心理辅导等；同时注意其院外的情况，比如家中的肢体功能锻炼，康复治疗，坚持服药，定期复诊等等。而在全程护理中，不仅是入院评估、宣教、头颅CT平扫等检查的护送，健康心理指导，还包括细致的饮食教育，康复功能训练，陪人的护理教育、出院指导、回访、跟踪。

护理协作和团队合作还表现在专业小组的成立，每小组3~5人为一单位，比如成立了专门的康复训练小组，对每位脑卒中患者进行康复训练并进行评估[16]。成立健康教育小组，进行入院宣教，告知患者与家属个人饮食，疾病的原因，发生发展的可能及预防的方法。成立专门的压疮治疗小组，对在院内压疮进行预防，对院内或院外已患压疮患者进行专科治疗。专业小组的成立大大有利于护理专科人才的培养，个人发展方向的敲定，也提高了在护理方面的优势与实力。而这是一个大大有利于患者的举措，因为患者可能得到更专业的治疗与护理。

团队参与讨论，能提升了康复医师、治疗师、营养师、责任护士的专业水平，和谐了医师、护士、治疗师的工作关系，对患者的诊断、治疗、护理、康复等方面更加全面、细致。

康复护理工作的重点是以患者及其家庭为中心，通过康复团队小组成员合作与协调、协助、支持与教育患者及其家属早日重返家庭与社区的健康生活[17]。康复护理人员是整个团队中重要的协调者，能发挥关键的桥梁作用。所以除了与临床医师、治疗师等人合作外，还肩负着教育专职生活护理人员，保证患者住院期间得到专业的照顾。同时，对患者的家属，给予专门的ADL训练指导，因脑卒中偏瘫病程长，恢复慢，经济负担重，很少能达到完全康复后才出院，所以家属的参与非常重要。家属得到过培训后，有助于患者出院后坚持锻炼，提高康复效果。

护理协作，团队合作首先要以人为本，好的合作可能产生1+1>2的效果[18]。让每一名护理人员发挥出自己的优势和长处，建立一个共同的精神信仰，营造好的护理氛围和环境，才能创造更优质的护理。通过护理协作团队合作，保证整体康复计划能有效实施，也延续到患者出院后回归社会，使医院的护理康复计划延续到了患者的家庭[19-20]，明显提高了脑卒中偏瘫患者的日常生活活动能力，促进患者康复。

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