早期持续腰大池引流在重型颅脑损伤中的应用

宁 亮 钱令涛 李 严 梁卫东 朱司阳

早期持续腰大池引流在重型颅脑损伤中的应用

宁 亮 钱令涛 李 严 梁卫东 朱司阳

目的 探讨持续腰大池引流在重型颅脑损伤中的应用。方法 47例重型颅脑损伤行开颅血肿清除术及去骨瓣减压术后的47例患者随机分成两组，对照组24例患者采用开颅血肿清除及去骨瓣减压术和常规治疗，试验组23例患者在对照组的基础上早期行腰大池持续引流进行治疗。治疗后对两组患者进行长期随访和疗效评估。结果 试验组脑梗死、脑积水、纵裂积液、硬膜下积液、癫痫的发生率均低于对照组，且预后优于对照组。结论 重型颅脑损伤行开颅血肿清除术及去骨瓣减压术后早期行腰大池引流可有效降低病死率和致残率，改善患者预后。

腰大池引流；重型颅脑损伤；去骨瓣减压术

重型颅脑损伤病死率高，虽然目前的去骨瓣减压术以及术后的救治手段较前有明显提高，重型颅脑损伤的预后有所改善，但是许多术后的问题如脑血管痉挛、脑梗死、脑水肿、纵裂积液、硬膜下积液、脑积水、癫痫等术后并发症仍比较多见，需要临床医师的重视。现将我院2012年2月至2014年7月收治的47例重型颅脑损伤行开颅血肿清除术及去骨瓣减压术后的患者随机分为两组，行腰大池引流及常规治疗，治疗结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2012年2月至2014年7月收治的重型颅脑损伤47例，其中男性31例，女性16例；年龄16～70岁，平均(44.23±2.36)岁；其中车祸伤29例，高处坠落伤9例，摔伤5例，重物砸伤4例；所有患者入院时格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale,GCS)<9分，其中双侧瞳孔散大11例，单侧瞳孔散大28例；头颅CT示硬膜下血肿22例，硬膜外血肿9例，脑挫裂伤8例，硬膜下血肿伴脑挫裂伤8例，其中合并有蛛网膜下腔出血35例，中线结构移位均>0.5 cm；所有患者均有明确头部外伤史，在伤后24 h入院并行开颅血肿清除术及去骨瓣减压术，术后复查头颅CT提示血肿清除满意，无迟发出血，中线结构基本居中，基底池可见。47例重型颅脑损伤患者术后随机分为试验组(23例)和对照组(24例)。对照组术后为常规的脱水等治疗，试验组术后除常规治疗外，并根据CT及颅内压情况早期行持续腰大池引流术。两组患者在疾病进展、GCS评分、年龄、性别差异无统计学(P>0.05)。

1.2 治疗方法 对照组术后为常规的脱水对症治疗；试验组在对照组的基础上行腰大池引流。腰大池持续引流均在CT证实脑室系统和蛛网膜下腔相通，中线结构无明显移位，在骨窗压力触之不硬时进行。试验组采用的是山东正大医疗器械股份有限公司生产的腰大池引流系统。在行腰大池引流前，应给与甘露醇降颅压，若患者有躁动，应给予适度镇静。操作方法：严格消毒后，在局麻下取L3～4或L4～5椎间隙进行穿刺，穿刺成功后应先测压力，若压力>200 mmH2O，先缓慢放出脑脊液至压力降低至<200 mmH2O，然后置入引流管约15 cm，检查引流是否通畅，引流管尾端通过三通接头接用颅脑外引流器；其中有1例行腰大池引流时侧初压>300 mmH2O，立刻给予速尿应用，停止引流，待压力下降至<200 mmH2O后进行置管操作。控制引流的速度10～15 mL/h，每天引流量控制在150～350 mL，根据每天引流量的多少调节引流袋的高度；定期查脑脊液常规生化及细菌学培养及药敏试验，并根据颅内压的情况使用脱水药。持续引流至引流液清亮，复查头颅CT脑水肿及蛛网膜下腔出血明显减少，脑脊液红细胞<100×106/L，夹闭引流 1～2 d患者症状无明显恶化即可拔除引流管。引流持续时间一般在5～7 d，不超过14 d。

2 结果

2.1 并发症的发生率 试验组患者脑积水、脑梗死、纵裂积液、硬膜下积液、癫痫的发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组颅内感染率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者并发症发生率比较[例(%)]

2.2 预后 两组患者均随访6个月，根据GOS评分评定预后，试验组患者良好、轻残例数较对照组多，试验组重残、植物生存、死亡患者例数少于对照组。试验组与对照组相比，只有良好、重残的发生率差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 讨论

重型颅脑损伤的患者在开颅血肿清除术及去骨瓣减压术后，病残率及病死率仍较高，术后的脑水肿仍是严重威胁患者生命的危险因素[1]，脑水肿消退后，随之出现的纵裂积液、硬膜下积液、脑积水、颅内感染等并发症仍是导致预后不良的因素，应引起临床重视。

表2 两组患者预后情况(GOS评分)比较(例)

重型颅脑损伤行去骨瓣减压术后，仍存在脑水肿导致的高颅压。控制颅内压是颅脑损伤救治的关键之一，常规的脱水等降颅压措施不能很好的控制颅内压升高，颅内压持续升高可导致脑灌注压降低，脑组织损害加重；同时使用大量的脱水药物可以导致肾功能损害、电解质紊乱等并发症。早期持续的腰大池引流可以通过释放脑脊液降低颅内压，同时可以直接了解颅内压情况，并可以了解脑灌注压，指导脱水药物的用量，避免盲目使用脱水药物导致的并发症[2]。重型颅脑损伤多伴有蛛网膜下腔出血，且手术创面渗血流入蛛网膜下腔，产生的血性脑脊液因含有大量的血管活性物质和蛋白引起脑血管痉挛[3]，从而导致脑缺血、脑梗死等并发症；血性脑脊液代谢产物刺激蛛网膜上皮细胞的增生和炎性反应，导致蛛网膜下腔的粘连和闭塞，引起交通性脑积水[4]；同时亦可以诱发癫痫。持续的腰大池引流可以刺激脑脊液分泌，有良好的稀释和冲洗作用，可以促进脑脊液循环恢复，促进血性脑脊液的循环和吸收，缓解脑血管痉挛[5]，使脑梗死、脑缺血的发生率降低[6,7]；同时可以减少蛛网膜下腔的粘连[8]，从而降低交通性脑积水的发生率；本组实验亦证实试验组脑积水、脑梗死的发生率均低于对照组。本组患者术后均进行常规预防癫痫治疗，试验组癫痫发生率低于对照组，可能与持续的腰大池引流加速脑脊液循环，降低脑皮层局部粘连形成致痫灶的机率有关[9]。重型颅脑损伤去骨瓣减压术后常出现纵裂积液和硬膜下积液，其病因及发生机制目前尚不明确，目前大多观点认为其发生和去骨瓣减压后颅内压力失衡，而脑水肿消退后颅内新的压力梯度形成有关。纵裂积液和硬膜下积液持续进展则会导致脑缺血、缺氧、脑细胞死亡等继发损害，持续腰大池引流不但可以治疗硬膜下积液和纵裂积液，而且可有效减少纵裂和硬膜下积液的发生率，可能是因为持续的腰大池引流可以维持一定的脑内压力梯度和促进脑脊液循环有关。这些都提示早期腰大池持续引流可以减少重型颅脑损伤术后脑积水、脑梗死、癫痫、纵裂积液、硬膜下积液等并发症的发生率。本组实验中，试验组的恢复良好的患者例数明显多于对照组，重残的患者例数亦明显低于对照组，笔者认为这与术后并发症的发生率下降有关，从而改善了患者的预后。

经过临床实践，在行腰大池引流时，应注意持续引流，保持蛛网膜下腔的充盈度和一定的压力能够减少脑疝的发生率[10]，同时可以加强蛛网膜下腔血性介质的引流效率，应保持脑脊液每小时较匀速和持续的引流，记录每小时引流量和24 h引流量，可以避免过度引流所导致的不良后果。操作时应严格无菌操作，每天观察引流处皮肤情况，定期送检脑脊液，根据颅内压情况及脑脊液细胞数尽量早期拔除引流管，避免逆行性感染的发生，试验组中有1例发生颅内感染，经治疗后好转。腰大池引流术早期进行效果可能更好，但应当严格选择患者，根据CT情况和颅内压情况，避免因腰大池引流术所诱发的脑疝。本组患者中，术后复查头颅CT提示中线结构无明显移位，基底池显示尚可，即可行腰大池引流，最早为术后第3天，所有患者未出现因腰大池引流术诱发的脑疝。因此，只要严格选择患者，早期进行腰大池引流术是安全有效的。

通过对两组患者的观察分析，重型颅脑损伤行去骨瓣减压术后早期行持续腰大池引流术，能够减少术后患者的致死率和致残率，改善患者的预后。早期行腰大池引流术有导致颅内感染和脑疝的危险，严格合理地选择患者，可有效降低早期行腰大池引流术所引起的相关并发症。

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(2015-04-02 收稿 2015-07-01 修回)

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Clinical application of early continuous lumbar cistern drainage in patients with severe head injury

NingLiang,QianLingtao,LiYan,etal

DepartmentofNeurosurgery,thePeople′sHospitalofFuyangCityinAnhuiProvince,Fuyang236004,China

Objective To study continuous lumbar cistern drainage in patients with severe head injury. Methods Forty-seven cases of sever head injury treated by craniotomy and decompressive craniectomy in our hospital from February 2012 to July 2014 were divided into control and experimental groups. The control group was treated with cranial hematoma and decompressive craniectomy and conventional treatment, while bases on the control group, the experimental group received early stage continuous lumbar drainage treatment. Then the two groups of patients were performed with long-term follow-up and efficacy evaluation. Results The occurrence of infarction, hydrocephalus, longitudinal fluid and epilepsy in the treatment group was lower than the control group, and the prognosis was better than the control group. Conclusion Craniotomy evacuation of hematoma and decompressive craniectomy with early postoperative lumbar drainage for treating severe head injury can effectively reduce mortality and morbidity and improve prognosis.

Lumbar cistern drainage;Severe head injury;Decompressive craniectomy

236004 安徽省阜阳市人民医院神经外科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.08.019