接种风疹疫苗与病毒性脑炎因果关系鉴定1例

（武警政治学院刑侦技术实验室，上海 200435）

1 案 例

1.1 简要案情

张某，女，10周岁。2000年4月28日，张某在学校内接受全县统一安排的风疹疫苗预防接种。张某注射疫苗前自诉近日曾有发热，伴左下颌肿痛等不适，正在当地村医务室就诊，但接种医师仍予注射风疹疫苗。接种2d后，张某因突发抽搐症状入院，经诊断为病毒性脑炎。

1.2 病史及笔录摘要

1.2.1 某律师事务所调查笔录

2000年4月25日张某来村医务室就诊时，查体：患儿感冒、淋巴结肿大，伴发热。25日至27日连续3d肌注头孢拉定、阿尼利定（安痛定）。27日来肌注时仍有高热。

1.2.2 某县卫生防疫站对注射疫苗经过的调查

张某于4月28日上午9：30左右进行接种，据接种医生反映，注射前曾用手触摸张某额部，未见发热迹象，也未发现有其他注射禁忌证，所以注射了疫苗。4月28日下午与29日全天，张某均正常上课，4月30日晨，张某突发抽搐，送到某市中心医院，被确诊为病毒性脑炎。

1.2.3 某市中心医院住院病史

住院日期：2000年4月30日至6月12日。入院时主诉：发热3天，频繁抽搐6次。现病史：患儿就诊前3天发热，夜间为主，体温39℃，不伴寒战，无呕吐。今晨突然出现抽搐，发作时双眼球上窜，口唇发绀伴小便失禁，共发作6次，每次约1～2 min缓解。查体：意识不清，昏睡，皮疹阴性，浅表淋巴结未及肿大，口唇发绀，双侧瞳孔等大等圆，咽充血。四肢肌张力正常，活动自如，克氏征（+），布氏征（+）。 血常规白细胞9.5×109/L。头颅CT检查未见明显异常。5月9日，腰椎穿刺抽出透明脑脊液约4mL。脑脊液生化检查：糖30 mmoL/L，蛋白 0.2 g/L，氯化物 127 mmoL/L，白细胞数0.012×106/L，淋巴细胞比例0.86。脑脊液检查结果进一步支持病毒性脑炎的临床诊断。经积极抢救、脱水、降颅压、抗病毒等综合治疗后，病毒性脑炎基本治愈。出院诊断：病毒性脑炎。

1.3 鉴定意见

1.3.1 既往鉴定意见

2001年5月24日，某县预防接种异常反应鉴定小组鉴定意见：在接种风疹疫苗之前，即2000年4月25日发热伴左下颌淋巴结肿大，是病毒性脑炎的前驱症状；患病毒性脑炎属于接种风疹疫苗过程中出现的偶合疾病；患病毒性脑炎与接种风疹疫苗之间无因果关系，患病毒性脑炎不属于接种风疹疫苗的异常反应。

2002年6月3日，某市预防接种异常反应鉴定小组鉴定意见：风疹病毒系非嗜神经病毒，从接种疫苗到患儿发病时间小于风疹最短潜伏期，患病毒性脑炎属接种风疹疫苗过程中出现的偶合病例；患病毒性脑炎与接种风疹疫苗之间无因果关系。

1.3.2 本次鉴定意见

2003年5月10日，本实验室鉴定中心鉴定意见：张某所患病毒性脑炎并非风疹病毒直接所致，某县卫生防疫站在张某很可能存在发热、淋巴结肿大等病症的情况下，仍对其实施风疹疫苗接种，存在过错；不排除该过错可对张某的原发疾病（病毒性脑炎）产生一定程度的不利影响，故认为，接种风疹疫苗与张某病毒性脑炎之间可以存在一定的因果关系。

2 讨 论

风疹是一种由风疹病毒引起的通过空气传播的急性传染病，人是风疹病毒唯一自然宿主。风疹从接触感染到症状出现，一般要经历14～21d的潜伏期。风疹疫苗是一种减毒活疫苗，用于1岁以上的风疹易感者，重点为10～14岁青少年女性。接种风疹疫苗后，由于疫苗病毒增殖可有轻度疾病表现的副作用。疫苗使用说明书上明确注明：患有急性或慢性疾病，发热或有过敏史及孕妇不得接种。因存在感染，尤其发热的情况下，人体免疫力下降，此时如接受疫苗接种，可能产生以下后果：（1）不能形成有效的免疫应答，难以产生抗体；（2）因预防接种演变为人工传播、感染疾病；（3）因疫苗的不适反应影响对原发疾病病情的判断；（4）造成机体免疫力进一步下降，加重原发疾病。

病毒性脑炎好发于儿童，临床表现包括畏寒、发热、头痛、呕吐、意识障碍、惊厥，并可出现颅神经麻痹、肢体瘫痪和精神症状，如幻视、幻听、精神异常、言语障碍、兴奋躁动、抑郁等，可有脑膜刺激征和锥体束病理反射等体征。

张某患病毒性脑炎与接受风疹疫苗接种仅相隔2 d，远小于风疹疫苗引发风疹感染发病所需经历的潜伏期。据此分析，张某罹患病毒性脑炎的病原体并非注射的风疹病毒。

本案两次预防接种不良反应技术鉴定均认为，张某罹患病毒性脑炎系偶合疾病。据《预防接种后异常反应和事故的处理试行办法》，“偶合其他疾病”是指：某一急性传染病的潜伏期或前驱期，或患有某种慢性病症状不明显者进行预防接种时未被发觉，成为偶合发生的某种疾病。

就医方的调查情况分析，张某接种疫苗前曾自诉近日有发热，接种医师曾用手触摸张某以确定是否仍在发热，说明接种医生事先已经注意到并了解张某当时可能患有的潜在疾病。因此，本案不属于未被发觉的偶合其他疾病。

《预防接种后异常反应和事故的处理试行办法》附件二“预防接种后异常反应的诊断及处理”中规定“在预防接种工作中应该正确选择接种对象，对具有禁忌证的人接种后往往可以引起严重后果；若接种对象选择不当，引发后果的，应属医疗事故”。本案张某接种风疹疫苗时可能存在免疫接种的禁忌证，故本案应属“接种对象选择不当”。

本案中张某所患病毒性脑炎并非风疹病毒直接所致。某县卫生防疫站在张某很可能存在发热、淋巴结肿大等病症的情况下，仍对其实施风疹疫苗接种，存在过错；不排除该过错可对张某的原发性疾病（病毒性脑炎）产生一定程度的不利影响，故认为，接种风疹疫苗与张某病毒性脑炎之间可以存在一定的因果关系。