张绍庚,余灵祥
(中国人民解放军第三〇二医院,北京,100039)
腹腔镜肝脏切除术始于1991年,最初由美国妇产科医生Reich 在术中偶然发现肝脏良性肿瘤并进行切除,距今已有20 余年历史[1]。尽管腹腔镜肝切除技术在其出现后的十余年间发展缓慢,但随着肝切除技术理念与腹腔镜断肝器械的发展,其安全性、有效性已得到国内外专家的广泛认可。据报道,目前全世界已报道了超过3 000 例的腹腔镜肝切除术,其临床应用日益广泛,适应证不断拓宽,术式创新屡见报道,具有较大的发展空间。本文现对腹腔镜肝切除术发展的历史、现状及未来的发展方向作一论述。
自腹腔镜技术首次被应用于肝脏切除术后,国内外多家学者都进行了腹腔镜肝脏切除术的尝试。然而,在最初的十年间,腹腔镜肝脏切除术的发展非常缓慢,绝大部分手术为腹腔镜肝囊肿开窗术,而少数对实性肿瘤的切除也仅限于肝左外叶及肝脏的周边[2]。究其原因,除术者对腹腔镜这一新技术仍然不够熟悉,更主要的是由于缺乏适合指导腹腔镜手术的肝切除理论。在腹腔镜肝切除术发展早期,大部分术者的思路仍受开腹手术经验的限制[3],以肝门阻断为核心的出血控制理论对术者的手术技巧、操作速度都提出了较高的要求,因此大范围肝切除难以开展[4]。尽管1998年国外Asahara 及Samama先后报道了腹腔镜左半肝切除术[5-6],但两者的方法均未见复制及后续报道。而腹腔镜手术也被认为具有高风险性与技术要求,仅限于具备丰富的腔镜技巧及手术经验的外科医生选择特定的患者施术[7]。
1994年,我国周伟平教授等首次报道了3 例腹腔镜肝脏切除术[8],分别利用脐带线环套止血、胃肠离断钉合器及微波固化方法进行了肝左外叶切除术及肿瘤局部切除术。然而,由于器械、观念等因素的限制,在当时腹腔镜肝切除术仍被视为仅适于左外叶及右叶下段较小肿瘤的切除。此后,国内杨五计等多个医疗机构的学者又分别利用微波固化法及自发研制的刮吸刀、电动旋吸刀、超声刀施行了腹腔镜肝切除术[9-15],然而,上述报道均未对肝段或切除区域的血管进行阻断,缺乏有效的出血控制理论指导。
2002年,刘荣教授在国内首次报道了腹腔镜左半肝切除术[16],此后,陈平教授[17]、蔡秀军教授[18]又相继报道了腹腔镜半肝切除术。上述研究成功证明了腹腔镜辅助下大范围肝脏切除术的可行性。2002年所报道的腹腔镜左半肝切除术[19]及腹腔镜肝左外叶切除术[16]中,刘荣首次应用了“先解剖、处理需切除部分肝脏的灌注血管和引流血管,再切断肝实质”的腹腔镜解剖性肝切除理念,取得了良好的手术效果,体现了出血控制手术理念的进步。基于上述工作,刘荣于2005年对腹腔镜解剖性肝切除理念的技术方法进行了系统论述[20],并于2008年对此理念进行了进一步的完善与阐述[21]。腹腔镜解剖性肝切除理念不仅从理论上避免了肝门阻断全肝血流带来的血流动力学改变及缺血再灌注损伤[22],降低了门脉血栓形成的风险[23],更重要的是使腹腔镜肝切除术从肝门阻断带来的时间压迫中解放出来,可更加安全、充分地离断肝实质,从而增加了手术的安全性。
目前,全世界范围内已有超过3 000 例的腹腔镜肝脏切除术报道[24],且腹腔镜大范围肝切除术的比例逐步上升。作为腹腔镜肝切除术的核心问题,出血控制的方法始终是国内外学者关注的重点。尽管随着低中心静脉压技术的应用,肝门阻断法对血流动力学的影响已大大降低,并被以不同形式应用于腹腔镜肝切除中[25-26],但总体而言,腹腔镜肝切除术的肝门阻断比例要显著低于开腹手术,而其止血理念的核心也已过渡为局部出入肝血流的控制[27-29]。笔者认为,在未来的发展中,应用腹腔镜解剖性肝切除理念对拟切除区域的入肝血流及出肝血流进行有效控制,创建局部“无血”区域,将被更多的学者所认可,成为保证腹腔镜肝切除安全、有效的主要手段之一。
腹腔镜肝切除的适应证始终随着腹腔镜技术的不断进步及手术理念的不断革新而不断变化着。如前所述,在腹腔镜肝切除术发展初期,由于器械、观念等因素的限制,国内外学者一度认为腹腔镜肝切除仅适于左外叶、右叶下段较小肿瘤的切除[2,8]。但随着腹腔镜肝切除技术的不断发展、手术医师经验的不断积累及手术器械的不断更新,传统观念中认为不适合进行腹腔镜切除的肿瘤,如尾状叶肿瘤[30-31]、Ⅶ、Ⅷ段肿瘤也得以成功切除[32-34]。因此,有学者认为,肿瘤的位置不再是腹腔镜手术的绝对禁忌,尤其对于良性病变[32,35]。
另一个早期认为不适合进行腹腔镜肝脏切除的因素是恶性肿瘤。腹腔镜肝脏切除术治疗恶性肿瘤在其发展前期受到了包括可能存在肿瘤细胞脱落、Trocar 种植等质疑,始终存在争议[36]。自2001年起,国内外Shimada 等多家单位的多名学者先后进行了多项有关腹腔镜与开腹手术对肝脏恶性肿瘤切除术短期及远期预后的对比研究,其结果均显示此技术的远期预后并无明显下降,且存在微创的优势[37-40]。上述成果充分证明了腹腔镜技术在治疗恶性病变方面的可行性与安全性,而最近的一篇Meta 分析则认为腹腔镜技术可提高肝切除术的短期预后,术后出现腹水、肝衰的几率减小,可进一步拓展肝切除术的适应证[41]。
此外,有关肿瘤大小方面的限制也已逐步消失。尽管在Louisville 声明中,大部分学者认为腹腔镜手术的最佳适应证为小于5 cm 的肿瘤,但此文献也认为对于手术经验丰富的医疗中心,肿瘤大小的限制并非绝对。笔者通过手辅助腹腔镜手术曾开展多例巨大肿瘤的切除[42-45],证明对于合适的病例来说,肿瘤巨大并非绝对禁忌。
因此,基于上述论述,目前国内外学者普遍认为腹腔镜肝切除术的适应证已基本与开腹肝切除相当[46-47],其在部分肝功能较差的患者方面更具优势,而部分需要进行消化道重建的手术则可能随着机器人手术的开展而得以解决[48-50]。
近年,在常规腹腔镜技术应用日益广泛、手术医师技巧日益娴熟的同时,腹腔镜技术也在不断进行着创新与发展,其中最有临床意义的即是机器人辅助手术系统的应用及单孔腹腔镜技术的应用。
2006年,Ryska 等首次报道了机器人辅助肝脏切除术,将机器人辅助手术这一更新的技术应用于肝脏切除。理论上,机器人辅助手术应具备手臂灵活、防颤抖、可行胆道重建等优势,但同时理论上也存在无力反馈、不易搬动患者体位、相对昂贵等缺点。经过一些早期研究,机器人辅助肝切除已被证实具有安全性与可行性[51],而最近的一篇meta 分析则对前期的机器人辅助肝切除手术与腹腔镜手术进行了对比研究,发现两者在围手术期指标、短期治疗效果及远期治疗效果方面均无显著性差异[52]。有学者认为,机器人辅助肝切除的优势在于肝门部解剖的环节及第二肝门部解剖的环节[53],以及拥有胆道重建的可能性[54],因此可能在大范围肝切除中具有一定优势。另有学者认为机器人在肝脏右后叶上段肿瘤方面具有优势[50],可弥补传统腹腔镜手术的不足,将相对禁忌证变为适应证。然而,由于机器人手术出现的时间较短,目前国内外尚无较大宗的病例报道,上述研究的结论尚不明确。因此,笔者认为对于机器人辅助肝切除术而言,下一步最重要的工作是如何规范、把握机器人肝切除的适应证,确保这一手术的昂贵消费有其科学性与合理性。
腹腔镜器械的发展为单孔腹腔镜手术的实施提供了可能性。2009年,刘荣教授首次实施了单孔腹腔镜肝切除术[55-56],其后国内外蔡秀军教授等也报道了单孔腹腔镜肝脏手术[57-59]。2014年,胡明根等学者对38 例患者进行了单孔腹腔镜辅助左外叶切除与多孔腹腔镜左外叶切除的前瞻性随机对照研究[60],结果证明,单孔腹腔镜技术在腹腔镜辅助肝左外叶切除术方面相对于多孔腹腔镜技术具有创伤更小、术后住院时间更短的优势。尽管上述研究基本证明了单孔腹腔镜技术在特定患者手术中的安全性与可行性,但由于单孔腹腔镜肝脏切除术缺乏操作三角关系,其技术难度较大,术中止血效果相对较差,因此,目前认为,其主要应用范围为左外叶切除[61]、边缘性囊肿开窗引流[62]及Ⅱ~Ⅳ段较小肿瘤的楔形切除[63]等。同机器人辅助手术一样,作为新出现的腹腔镜手术技术,未来应重点关注的仍是适应证规范,其手术适应证应在常规腹腔镜手术的基础上更加严格。前期有作者利用单孔腹腔镜手术治疗肝血管瘤,直径仅3.8 cm,未提示任何恶性可能指征及症状情况,并不符合国内外手术治疗的原则[64-65],在以后的手术中应尽量规范与避免。
随着2008年多名国际腔镜及开腹外科专家在Louisville 会议上达成共识,并发表声明宣称腹腔镜肝脏手术是安全、有效的术式[66],腹腔镜肝切除术在国内外均经历了更加迅速的发展。目前学者们已广泛认可其具有创伤更小、全身反应更轻、术中出血更少、住院时间更短、发病率更低及美容效果更好等优势[49,67-74]。同时,机器人辅助手术技术、单孔腹腔镜手术技术、经自然腔道手术技术的发展也使得腹腔镜肝切除术的发展更加多元化。可以说,目前腹腔镜肝切除的发展已经进入了黄金时代,正如黄志强院士所言,微创外科与外科微创化是21 世纪外科的主旋律[75]。
尽管如此,在未来腹腔镜肝切除术需要规范与研究的主题仍有很多,如手术理念的统一与规范、器械选择策略的最优化、机器人及单孔腹腔镜手术适应证的规范,以及常规腹腔镜手术的推广与应用。如前所述,微创外科、外科微创化是21 世纪外科的主旋律[75],因此,腹腔镜手术这一利器并不应当仅限于较大规模的医疗中心,而应推广至全国各等级医院,因此,腹腔镜手术的规范化、标准化、简易化是未来的工作重点。在此方面,刘荣教授提出了“模式化”腹腔镜肝切除的理念,并先后应用于腹腔镜肝左外叶切除术[76]及腹腔镜左半肝切除术[77]中,简化了手术操作步骤,降低了手术操作难度,便于推广,为国内外同行提供了思路。
总之,经过二十多年国内外学者们的不断努力,腹腔镜肝切除技术已摆脱了手术理念滞后、适应证狭窄、手术效果受到质疑等困境,在国内外多家医疗机构得到了开展。相信经过未来进一步的规范化、标准化、简易化,腹腔镜肝切除必将在更多的医疗机构得到更合理、更科学的开展,惠及更多患者。
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