传承与发展：论立中国心肺复苏之言

孟庆义，王立祥

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传承与发展：论立中国心肺复苏之言

孟庆义，王立祥

[编者按] 本文视野独特，从古代到当今、从东方到西方、从理论到实践、从医学到哲学，将心肺复苏这一波澜壮美的生命交响曲层层推进。作者心存大爱、敬畏生命，浓缩了时间、地点、人物三要素，并不断挖掘其内在规律，提出了心肺复苏的时空法则；秉承传承过去、整合现有、开创未来的思路，提出了建设中国特色的个体化心肺复苏之路的新观点。

本文对立中国心肺复苏之言进行了阐述，认为应在传承和汲取东西方古代复苏精华的基础上，从时间、地点和人物三要素来考量心肺复苏，以建立完整的心肺复苏数理学理论基础，形成系列化的心肺复苏指南，最终创立中国特色的个体化心肺复苏体系。

心肺复苏术；猝死，心脏

中国的心肺复苏历史源远流长，早在《史记》中就曾记载复苏成功的事例，中医经典《金匮要略》《华佗神方》和《肘后方》等均有对心肺复苏具体方法的描述，但随着近代西方医学的涌入，上述祖国传统医学心肺复苏的早期理念与方法未能得到传承和发展，而是代之以欧美国家制定的、定期更新的、突出欧美特色的《心肺复苏指南》。故立中国心肺复苏之言，即总结和更新适合国人生理特点的、突出中国医学特色并继承祖国医学研究成果的心肺复苏技术与方法，是中国医学领域，尤其是急诊医学界亟需解决的问题[1-3]。

早在春秋战国时期，鲁国大夫叔孙豹提出“立德”“立功”“立言”为“三不朽”：“太上有立德，其次有立功，其次有立言，虽久不废，此之谓三不朽”(《左传·襄公二十四年》)；其中“立德”，即树立高尚的道德；“立功”，即为国为民建立功绩；“立言”，即提出具有真知灼见的言论。后来唐代学者孔颖达对“三立”作了精辟的阐述：“立德，谓创制垂法，博施济众；立功，谓拯厄除难，功济于时；立言，谓言得其要，理足可传，其身既没，其言尚存”。故立中国心肺复苏之言，撰写并推出具有中国特色的心肺复苏系列指南与专家共识，是近期中国研究型医院学会心肺复苏学专业委员会的主要任务。

1 传承中国古代复苏之大成

1.1 《金匮要略》的启示 早在1700多年前的东汉时期，名医张仲景(公元145－208年)在《金匮要略·杂疗方第二十三》中，对若干猝死的急救方法进行了叙述，尤以对自缢、淹溺人员的急救技术叙述较为具体。急救自缢强调“徐徐抱解，不得断绳，上下安被卧之，一人以脚踏其两肩，手少挽其发，常弦弦勿纵之，一人以手按据胸上，数动之。一人摩捋臂胫、屈伸之。若已僵，但渐渐强屈之，并按其腹，如此一炊顷，气从口出，呼吸眼开，而犹引按莫置，亦勿苦劳之。须臾，可少桂汤及粥清含与之，令濡喉，渐渐能咽，及稍止。若向令两人以管吹其两耳，……。此法最善，无不活也”。关于淹溺，还记载“取灶中灰两石余，以埋人，从头至足，水出七孔，即活”。文中所述的通过开放气道、人工呼吸法抢救自缢，在理论和实际操作上均符合人体解剖与生理的基本原则，并强调多种复苏方法的并用；故现代医学常将其解读为，救自缢者：①“安被卧之”：平卧体位；②“登肩挽发”：患者头后仰，开放气道；③“以手按据胸上，数动之”：连续胸外心脏按压；④“摩捋臂胫屈伸之”：屈伸臂胫，伸展胸廓，助以呼吸；⑤腹部按压：助以通气和血液回流；⑥“呼吸眼开，而犹引按莫置”：复苏有效后，强调不可中断心脏按压，直至最终成功。其中提出的“按其腹”，为腹部心肺复苏的雏形；取“灶中灰”进行复苏，提示温度与复苏效果的关系；“埋人，从头至足”，提示应注意复苏方法实施的顺序，当然其机制尚不能完全用现代科学思维去解析，还有待于挖掘和思考。

1.2 《肘后方》的启示 祖国医学中还记载了一些复苏方法，晋代葛洪所著的《肘后方》中写道：“塞两鼻孔，以芦管内其口中至咽，令人嘘之”。这可能是人类历史上进行口对口人工通气的最早记载。解析其整个复苏方法与过程，发现古人对上气道鼻腔与咽腔的解剖结构有准确的认识，进行口对口人工通气时需塞两鼻孔，这与现代复苏方法“用手捏住鼻翼”相近，但是，古法用“鼻塞”，今人用“手捏”，二者在内涵上还是存在差异的，故复苏时是否直接选用“鼻塞”，是今后需探讨的问题；其次，“以芦管内其口中至咽”，这是早期“口咽通气管”的雏形，且用“芦管”易得之物，提示现场复苏时，简单易得“口咽通气管”待用品的重要性。另外，《康熙字典》对“嘘”的释义，“出气急曰吹，缓曰嘘；蹙唇吐气曰吹，虚口出气曰嘘；吹气出于肺属阴，故寒；嘘气出丹田属阳，故温”。《肘后方》记载口对口人工通气为“嘘”，不是“吹”，“嘘”内涵为“轻的、缓慢的”吹气，是用“丹田之气”，准确地解读了西方医学中口对口人工通气时，缓慢吹气，可避免文丘里效应导致食管张开后，气体吹入胃内的弊端，并且还强调口对口人工通气时，需用腹式呼吸的要领，此要点既往所用各类西方指南均未提及。比较而言，西方从提出口对口人工通气“快速吹气”，到改为“缓慢吹气”，整整走过了半个世纪[2-3]。说明古人智慧之伟大，令人高山仰止。

2 汲取西方复苏历史之精粹

2.1 《圣经》的启示 回顾历史，早在《圣经》故事中，先知伊莱贾抱着孩子到自己的床上并向上帝祈祷，然后，他舒展了孩子三次，上帝倾听到了伊莱贾的声音，孩子的灵魂再进入，他复活了［The raising of the widow of Zarephath's son is a miracle of the prophet Elijah recorded in the Hebrew Bible, 1 Kings 17. Then he stretched himself upon the child three times and cried to the Lord, “O Lord my God, let this child's life come into him again.” And the Lord listened to the voice of Elijah. And the life of the child came into him again, and he revived. And Elijah took the child and brought him down from the upper chamber into the house and delivered him to his mother. And Elijah said, “See, your son lives.”］。这个故事提示“舒展上肢”在心肺复苏中的作用，由于重力作用，抬高和屈曲双上肢，可使上肢的血液进出胸腔，也起到一种“循环泵”的作用，虽然这个“泵”的作用很有限，但却不能忽视。故早期的复苏方法中，就有一种是抬高、舒展和屈曲上肢的心肺复苏法。王立祥等[4-6]对于法洛四联症患者通过下肢加压方法来缓解其缺氧发作，就是一个实践例证。

2.2 颠簸复苏法的启示 西方颠簸复苏法主要是指马背复苏法，是将心脏停搏患者放到马背上，施救者牵马跑步，进行颠簸；还有一种啤酒桶复苏法，即将患者俯卧到啤酒桶上，施救者握其双足，来回滚动；国人坊间也有类似方法，尤其是解救溺水患者，需将其扛在肩上，施救者高抬腿跑步进行颠簸。这些颠簸的方法，机制之一是借助颠簸对腹部和部分胸部进行冲击按压，同时发挥“胸泵和腹泵的作用”，与目前临床应用的胸腹联合按压心肺复苏法异曲同工。王立祥等[7-9]倡导的腹部提压心肺复苏方法，通过提拉与按压腹部改变腹腔内压力致膈肌上下移动，产生循环与呼吸并重的复苏效应，亦具启示作用。颠簸复苏法另一个容易被忽略的机制是，此种复苏方法与平常平卧位的方法不同，患者上半身都处于“悬垂”状态，由于重力作用，大量的血液进入脑部，可优先保证脑部的供血；王立祥等[10-12]提出的插入式腹主动脉按压、持续性腹主动脉按压、胸外按压联合腹主动脉反搏等心肺复苏方法，就是对此“悬垂”机制利于脑灌注的发展应用。其三，上半身“悬垂”状态有利于清除气道内堵塞物，可起到开放气道的作用。提示在心肺复苏时要注意发挥体位的作用，将患者置于倒立悬垂，或屈曲悬垂，或俯卧悬垂状态，理论上较目前通常的仰卧位更有利于心肺复苏，但其应用尚有待于今后探讨。此外，笔者还提示心肺复苏不应只关注胸腹部[13]，也要发挥四肢和体位的作用，将人体的几个部位和相关因素置于不同的时间和空间中去考量，其部位的最佳组合和多种因素的有机配合，可能会取得更好的效果。

3 彰显复苏方法的时空要素

3.1 复苏方法的地点要素 复苏现场环境因素与原发病和呼吸心跳停止的类型、复苏设备条件等要素密切相关[14]，应根据复苏地点的不同，制定相应的心肺复苏指南。过去多关注医院内外的复苏差异，强调第一反应人与地点之间的关系，突出院前、现场、目击等要素，不同程度提高了心肺复苏的成功率；但还应细化不同复苏地点对复苏方法的影响，如在医院内不同区域，普通病房、ICU和急诊抢救区及麻醉手术间，心脏停搏患者均有其自身特征，故心肺复苏具体方法之间也存在差异。王立祥等[15-18]建议对出现心脏停搏的开腹手术患者，应采用经膈肌下抬挤心脏的心肺复苏方法。其次，还必须强调特殊环境与特殊场景，如机舱内、航天中和战场等的心肺复苏有其特殊性；又如在收治严重急性呼吸综合征(SARS)、中东呼吸综合征和埃博拉病毒感染患者的病房，因这几种疾病均存在呼吸道传染问题，复苏时不但应严禁开放式人工呼吸，还应禁止胸外按压。胸外按压有一定通气作用，可能加剧病毒从气道播散，且容易致医务人员感染。此时可考虑应用腹部提压法进行人工循环与呼吸[19-20]，某种程度上可阻断与患者的密切接触，规避医源性感染。

3.2 复苏方法的人物要素 古书《周礼注疏》记载：“扁鹊治虢太子暴疾尸厥之病，使子明炊汤，子仪脉神，子术按摩”，描述了春秋战国时期，名医扁鹊抢救尸厥患者一事，体现了施救者身份不同，在抢救过程中所扮演的角色和承担的任务也随之不同，因此心肺复苏的具体方法也应因“人物”要素的变换而不同。理论上应从两个层面去思考，即施救者与被救者。施救者的身份包括急救人员与非急救人员、专业急救人员与一般急救人员、非医护人员与医护人员、普通公众与特殊人群(警察、士兵等)、医院中的临床科室人员与非临床科室人员、不同等级与来源的急救相关人群(急救士、麻醉师、急诊护士等)，这些不同类别的施救者应予以不同的复苏方法。被救者身份特征的变换，也应伴随复苏方法的改变，过去只注意到成人与小儿的差异，西方学者曾分别编制了针对两者的不同的心肺复苏指南；实际上，年龄、性别、基础疾病情况、心脏停搏的类型等有关人的要素，均应在复苏指南与方法中加以体现。关于复苏方法的人物要素，尚不容忽略的是如何对民众进行心肺复苏的普及。制定适合我国国情的心肺复苏普及策略可谓当务之急，比如王立祥等[21-24]倡导的家庭自助急救、社区干预急救、120专业急救、医院高级急救“四位一体”院前急救新体系，以及“医务者是主教员、家庭成员是主对象、医院是主考官”的“三主”医务工作者向家庭成员普及心肺复苏的模式，必将有力地促进我国心肺复苏的推广与普及。

3.3 复苏方法的时间要素 人的死亡虽然有时是突然的，如颈部被切断、头部辗压、高空坠落所致的多脏器破裂、身体支离断碎等引起的死亡。但是，这些情况毕竟是少数，在一般情况下，死亡是一个逐渐发展的过程，表现出各种不同的阶段性变化，这些变化是人体生命功能逐步丧失的结果。法医学将典型的死亡发展过程分为三个阶段，即濒死期、临床死亡期和生物学死亡期。虽然死因千差万别，决定了不同死因的死亡过程各有特点，但其基本规律是相同的。因此基于死亡的不同阶段，制定相应的复苏方案是十分必要的[25-28]。对于心脏停搏超过15min的患者，因其心肌细胞顺应性下降，就像一个失去弹性的“皮球”，此时靠以“心泵”为主的胸外按压方法难以奏效，而采用王立祥等[28-30]提出的胸外提压心肺复苏方法，能够最大限度改变胸内压力，充分发挥“胸泵”机制，提高心肺复苏成功率。

辩证唯物主义时空观认为，时间是一维的，过去、现在和未来。如从时间要素来考量，在过去时态中，应关注心脏停搏前的预防与处理，即围心脏停搏综合征概念的内涵；从复苏后综合征到心脏停搏综合征，再到围心脏停搏综合征[31]，提示心肺复苏的处理应开始于心脏停搏之前。在现在时态中，应关注心脏停搏时间的长短对复苏方法有效性的影响，以及心脏停搏时间不明确的患者，其心肺复苏方法的特殊性。在未来时态中，则应强调心脏停搏后的处理，停搏后近期与远期的处理应有各自的特点。

4 创立个体化心肺复苏方法

临床上心肺复苏患者千变万化，各不相同，故个体化复苏和个体化治疗是心肺复苏方法的精髓，这也是马克思主义哲学原理“具体问题具体分析”的充分体现。唯物辩证法认为，普遍性孕于特殊性之中，故除了在心肺复苏中强调时间、地点、人物三要素的特殊性之外，还应抓住其普遍性，即核心原理，才能做到个体化心肺复苏[32-35]。荀子《大略》中讲道：善学者尽其理，善行者究其难。应将心肺复苏的具体方法升华为基本理论(数理学原理)，即“形而上”。如有核心原理做指导，以理论指导实践，复苏时才能做到随机应变、游刃有余，这也是个体化心肺复苏的内涵。王立祥等[36-42]主张“因时、因地、因人、因情、因器”的“五因”个体化心肺复苏理念，对于拓展精确心肺复苏医学具有现实意义。

韩非子《喻老》中讲道：“天下之难事，必作于易；天下之大事，必作于细”，提示个体化心肺复苏应从简单和基础做起，建议以问题为导向，突出重点，以点带面。古人云：“夫人之立言，因字而生句，积句而成章，积章而成篇”(南朝梁刘勰《文心雕龙》)，系列化的心肺复苏指南需要漫长的积累过程，集腋成裘，最终形成完整的中国心肺复苏指南和数理理论指导体系。

总之，心肺复苏是一个发展中的系统，对其概念和意义的认识，不应只着眼于简单结构的静态观察，而应从历史的轨迹和前进发展中来考量，即心肺复苏并不是一尊“不动的石像”，而是犹如一条洪流，川流不息，奔腾向前，运动、变化和发展是心肺复苏的本质特征。故立中国心肺复苏之言，必须继承和发扬东西方心肺复苏历史文化之精华，用辩证唯物主义时空观对其进行多角度考量，建立完整的数理学理论体系，创立具有中国特色的个体化心肺复苏之路。

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Inheritance and development: a statement of establishment of Chinese cardiopulmonary resuscitation technology

MENG Qing-yi1, WANG Li-xiang2*1Department of Emergency, General Hospital of Chinese PLA, Beijing 100853, China
2Emergency Center, General Hospital of Chinese People Armed Police Forces, Beijing 100039, China
*< class="emphasis_italic">Corresponding author, E-mail: wjjjwlx@163.com

, E-mail: wjjjwlx@163.com
This work was supported by the Key Projects of the Cardiopulmonary Resuscitation in the “Twelfth-Five Year” Plan for Medical Science and Technology of PLA (BWS11J077)

This paper describes the ideas of the Chinese technology of cardiopulmonary resuscitation (CPR). The authors believe that its strategy should be based on inheritance of both the essence of CPR technology of both indigenous and western origin, and it should take into consideration of three factors: time, place and population in order to establish a composite mathematical and theoretical foundation of the CPR technology, and to form a guideline of CPR, and eventually establish the CPR system with Chinese characteristic.

cardiopulmonary resuscitation; death, sudden, cardiac

R605.97

A

0577-7402(2014)09-0693-06

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.09.02

2015-06-17；

2015-07-08)

(责任编辑：熊晓然)

全军医学科技“十二五”心肺复苏重点项目(BWS11J077)

孟庆义，医学博士，主任医师，教授，博士生导师。主要从事内科疑难病、心肺脑复苏以及不明原因发热和急性中毒的临床诊治工作

100853 北京 解放军总医院急诊科(孟庆义)；100039 北京 武警总医院急救医学中心(王立祥)

王立祥，E-mail: wjjjwlx@163.com