朱德增诊治感冒后咳嗽的经验

马昌平 陆检英 方 洁

（安徽静安中西医结合医院，安徽合肥230011）指导：朱德增

感冒后咳嗽是临床的常见病症。感冒后，约有11%～25%的患者会发生咳嗽；在流行季节，感冒后咳嗽发生率可高达25%～50%[1]。2009《咳嗽的诊断与治疗指南》（以下简称《指南》）对感冒后咳嗽的诊断标准包括：具有近期上呼吸道感染病史，且急性期症状消失；临床表现以咳嗽、咽痒为主，多为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，常常因吸入冷（热）空气、油烟、说笑等因素诱发或加重咳嗽，抗生素治疗无效；查体无明显阳性体征，血常规、胸部X线及肺功能检查无明显异常。《指南》将感冒后咳嗽归类为亚急性咳嗽，一般持续3~8周。但临床上可见感冒后咳嗽持续数月，少数病例可发展为慢性咳嗽，严重影响患者的生活。朱德增教授临床诊治肺系疾病颇具心得，治疗感冒后咳嗽尤为显效。现将其临证经验介绍如下。

1 病因病机：以风邪为首，重视体质因素

继明张景岳以后，中医将咳嗽分为外感、内伤两大类。外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系，肺气失宣；内伤咳嗽为脏腑失调，内邪干肺，肺失和降。感冒患者常表现出咳嗽症状，此为外感咳嗽。部分感冒患者因病初失治误治，或发散太过，耗伤津液；或镇敛频投，以致表邪留恋甚则内传，导致咳嗽迁延，演变为感冒后咳嗽。故感冒后咳嗽既不同于外感表证咳嗽，也不同于慢性疾患的内伤里证咳嗽，而是界于表和里之间的特殊类型的咳嗽。

1.1 风邪为首，应时夹邪 肺为娇脏，开窍于鼻，在体合皮毛。六淫之邪以风邪为首，从皮毛或口鼻侵犯，首先犯肺，肺卫失和而发为咳嗽。感冒后咳嗽具有刺激性干咳为主，咳嗽常突然发作，出现阵咳、顿咳、呛咳，常伴咽痒，遇冷空气或异味刺激诱发或加重等临床表现，这些特点均符合风邪“其性轻扬”、“善行而数变”、“风盛则挛急”及“风邪为患致痒”的致病特征。从现代医学的角度分析，与气道的反应性增高有关。

风邪为病，往往随时令气候的变化而兼夹其他病邪，春季多夹热，夏季多夹湿，秋季多夹燥，冬季多夹寒。研究发现，不同流感病毒有其发病季节性，普通甲型流感病毒的发病高峰在夏季，甲型HINI的发病高峰在秋末冬季，乙型流感病毒的发病高峰在春季初夏[2-3]。不同流感病毒致病的临床表现也不尽相同，往往可见，在某个季节或某段时期，大部分的感冒患者都有咳嗽的症状，并且迁延不易控制。四时之气不同，感受外邪的性质和临床症状有异，在诊治时要加以辨识。

1.2 体质不同，邪随从化 不同的体质类型，可影响个体对外邪侵犯的易感性，是否发病，以及证候的类型、转归和预后。体质是生理概念，证候是病理概念。可以认为，体质是证候的基础，证候是体质的反映。肺卫不固，易感风邪而发生感冒，并且随着个体的体质状况，会发生从化反应。偏寒体质者，易在冬季感受风邪而发病，且易寒化。偏热体质者，易在春秋季感受风邪而发病，且易热化或燥化。痰湿体质者，易在夏季感受风邪而发病，且易夹湿。体质不同是感冒后咳嗽证型变化的重要因素。

2 辨证论治：疏散风邪，结合驱除他邪

西医目前对感冒后咳嗽的发病机制尚不明确，可能由于感染引起的气道非特异性炎症和气道高反应性，导致炎性细胞浸润和炎性介质释放，从而刺激咳嗽感受器引发咳嗽。故在抗感染治疗的同时还要联合抗过敏、祛痰等对症治疗[1]。朱师认为，由于感受四时之气的不同及体质的差异，感冒后咳嗽临床证候有风寒、风热、风燥、风湿的不同，在病程中也可见寒热错杂与转化。治疗首先是疏散风邪，其次是清热、散寒、润燥、祛湿、化痰，以祛除病邪，恢复肺气宣降，咳嗽乃愈。

2.1 风邪侵肺，肺气失宣型 患者体虚，卫气不固，常易感冒。感冒初愈，风邪未尽。临床特征：感冒后咳嗽不止，频繁刺激性或痉挛性阵咳、顿咳，无痰或少痰，常伴咽痒、鼻塞、恶风，舌苔薄白或黄，脉浮或浮紧。治法：疏风透邪，宣肺止咳。金沸草散加减。药物组成：荆芥 12g、前胡 9g、旋覆花 9g、麻黄6g、杏仁9g、制半夏 9g、浙贝母 9g、藿香 15g、蝉衣 9g、白术15g、茯苓 15g、甘草 6g。 若热盛，加鱼腥草 30g、开金锁30g以清热解毒；咳嗽重，加五味子9g、款冬15g以敛肺止咳；患者体质偏寒，加细辛6g、干姜3g以温肺祛寒；患者体质偏热，加玄参15g、知母9g以养阴清肺。

2.2 风热犯肺，肺失清肃型 患者素体偏热，或感受风邪而从阳化热，春季多见。临床特征：咳嗽频剧，气粗，痰黄（或白）质黏，难以咯出，口干等。舌质偏红、苔薄黄，脉浮数。治法：清热化痰，宣肺止咳。麻杏石甘汤加减。药物组成：麻黄6g、杏仁9g、石膏30g、鱼腥草 30g、黄芩 9g、焦山栀 9g、桔梗 9g、百部15g、白术 15g、茯苓 15g、芦根 30g、藿香 15g、苍耳子9g、生甘草6g。若痰多气急者，加紫苏15g、旋覆花9g、枇杷叶15g以降气化痰；舌苔黏腻，痰湿较重者，加苍术15g、制半夏9g、茯苓15g以祛湿化痰。

2.3 风寒袭肺，肺失和降型 患者素体气虚或阳虚，或感受风邪而从阴寒化，冬季多见。临床特征：咳嗽，咯吐少量泡沫痰或干咳少痰，遇冷风咳嗽加剧，恶寒肢冷，口淡，舌淡红、苔白润，脉浮紧。治以温肺散寒，疏风止咳。华盖散加减。药物组成：紫苏子 15g、桑白皮 15g、杏仁 8g、白术 15g、茯苓 15g、陈皮 9g、桔梗 9g、甘草 6g、白前 9g、半夏 9g、款冬花15g、藿香 15g、蝉衣 9g、干姜 3g。 若鼻塞流涕者，加苍耳子9g、辛夷9g以宣通鼻窍；舌苔白腻夹湿者，加苍术15g、薏苡仁30g以祛风除湿；若恶寒怕冷，痰多清稀者，加麻黄6g、桂枝9g以温肺化饮。

2.4 风燥伤肺，肺失清润型 燥邪为病，首先犯肺；或风邪入里化燥，而成燥咳，秋季多见。临床特征：感冒后干咳无痰，或痰黏稠，难于咯出，咽喉干燥，因咽痒刺激而咳嗽不止，声音嘶哑，口干欲饮，舌干少津，苔薄，脉细或细数。治法：生津润肺，利咽止咳。清燥救肺汤加减。药物组成：桑叶12g、杏仁9g、石膏 15g、麦冬 9g、甘草 6g、枇杷叶 15g、牛蒡子 15g、贝母 9g、丹皮 12g、白芍 12g、蝉衣 9g、薄荷 3g、芦根30g。若口苦热甚者，加鱼腥草30g、金银花30g、连翘15g以清肺热；口鼻干燥者，加天花粉15g、石斛15g、玄参15g以滋阴润燥。

2.5 风湿蕴肺，痰浊内壅型 患者平素烟酒过度，或嗜食辛热肥甘，形成痰湿体质，长夏或梅雨季节多见。临床特征：感冒后咳嗽不停，咳声重浊，咳痰量多，色白或色黄质稠，口干口苦，舌质偏红，苔薄黄或黄腻，脉滑。治法：清肺燥湿，化痰止咳。清金化痰汤加减。药物组成：桑白皮15g、黄芩9g、桔梗9g、瓜蒌仁 15g、半夏 9g、陈皮 9g、茯苓 15g、浙贝母 9g、竹茹 12g、白术 15g、苍术 15g、藿香 30g、杏仁 9g、射干9g。若咳嗽重者，加款冬15g、紫菀15g以敛肺止咳；若兼痰黄质稠者，加黄芩9g、冬瓜子15g、天竺黄15g清化痰热；痰稀色白者，加干姜3g、细辛6g温肺化痰。

感冒后咳嗽病位在气道、咽喉和肺，介于表证和里证之间，病性以实证为主。中医治疗感冒后咳嗽具有抗感染以消炎、抗过敏以解痉、燥湿以化痰或生津以稀释痰液的综合作用，止咳效果显著，具有明显的临床特色和优势。

[1] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2009 版）.中华结核和呼吸杂志，2009，32（6）：407

[2] 王晓才，李安德，黄象安.478例流感样病例的证候特点分析.北京中医药大学学报，2011，34（2）：135

[3] 于军华，王永胜，王洪荣.人群中流感病毒流行季节感染的状况调查.现代预防医学，2002，29（1）：71