何焕荣辨治幽门螺杆菌相关性胃炎经验撷菁

朱惠萍

（苏州市中医医院，江苏苏州215000）指导：何焕荣

幽门螺杆菌（Hp）感染是慢性胃炎的主要病因，90%以上的慢性胃炎有Hp感染[1]，称之为幽门螺杆菌相关性胃炎。根除Hp治疗，能使大部分患者的内镜下炎症情况得到改善，并且能让部分患者的临床症状得到长期缓解。但是，随着Hp耐药率的提高以及其本身的球变异等原因，Hp的根除率越来越低。已有资料表明，许多中药、中成药有抗Hp的作用，因此中药参与治疗Hp相关性胃炎已越来越得到临床医生的重视。苏州市中医医院何焕荣主任中医师系南京中医药大学教授、博士生导师、全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、江苏省名中医，他从事内科工作60年，治疗幽门螺杆菌相关性胃炎疗效显著。笔者有幸师从何老学习，受益匪浅，现将何老治疗幽门螺杆菌相关性胃炎的经验总结如下：

1 病因——感染为标，土虚为本

Hp为一特殊类型的病原微生物，耐酸，可经口传染，其有别于病因学中的内因及外因，何老将其归类于不内外因。Hp的毒力虽不强，但易感性强，且根除后仍有再次感染以及再发病的可能。基于此，许多患者会因为反复感染Hp而就诊。但接触Hp的人群并非都会被感染，而且即使感染了Hp，也并非所有人都有临床症状，因此，何老认为，Hp相关性胃炎发病的根本原因在于脾虚。正所谓“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。所以，脾虚是Hp感染和慢性胃炎发病的关键所在。脾胃为仓廪之官，主受纳腐熟水谷。若饥饱失常，或劳倦过度，或久病伤及脾胃，均能引起脾阳不足，中焦虚寒[2]。脾虚不运，胃失和降，则水谷精微难以输布，以致湿浊留滞，腑气不通。正如《素问·阴阳应象大论》所云：“清气在下，则生飧泻；浊气在上，则生 胀，此阴阳反作，病之逆从也。”何老认为在本病治疗中，一定要标本兼顾，方能收到良好效果。

2 病机——初病在经，久病入络

2.1 初病在经，气病为主 Hp相关性胃炎隶属于中医学“胃脘痛”、“痞满”、“呕吐”等范畴，其病位在胃，与肝、脾密切相关。胃与脾同属土，共居中焦，但胃属阳土，脾属阴土，两者以膜相连，互为表里。脾主运化，体阴用阳，喜燥恶湿，其气主升；胃主受纳，体阳用阴，喜湿恶燥，其气主降，两者升降相应，上合肺之宗气，下合肾之元气，通调上下，贯通内外，可化生水谷精微，为后天之本，生化之源，气机升降之枢纽。因此，一旦脾胃升降功能受阻，势必会阻碍上、下二焦的气机运行。再者，肝主疏泄，土得木则疏，若忧思恼怒，肝气郁结，势必克脾犯胃，致使中焦气滞，升降失司，不通则痛。正如《素问·六元正纪大论》云：“木郁之发……民病胃脘当心而痛。”总之，何老认为，本病初病在经，经主气，气结不顺，则胃脘不舒。

2.2 久病入络，气病及血 何老认为，新病在经，而随着病情迁延和不断发展，病邪逐步深入，日久必入络犯血。且气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀。中焦气滞、肝气郁结，日久必致胃络瘀阻，不荣则痛。正如叶天士《临证指南医案·胃脘痛》所言“凡气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹……”在临床上，本病均呈慢性经过，病情由轻到重，病位由浅入深，由经至络，由气及血。临床诊治必须把握住这个病机特点与发展轨迹，方能把握治则，据病时宜而施以治气治血之法。

3 治疗——病证结合，以通为法

3.1 脾胃同治，以平为期 胃属腑，以通为用，以降为顺。但因其与脾互为表里，同处中焦，为后天之本，故治疗Hp相关性胃炎时，何老提倡脾胃同治。但苦寒败胃，滋腻伤脾，故何老治疗Hp相关性胃炎时，遵循叶天士“治中焦如衡，非平不举”的治疗原则。其“衡”与“平”的治疗大法，何老在临床遣方用药时主要体现在注重药物的升降相应、寒热并用，以达到恢复中焦脾升胃降的生理功能。因此，临床上何老善用旋覆花合代赭石，黄连合吴茱萸等药对。旋覆花以宣为主，涤痰开胸，下气消痞，代赭石以降为主，平肝泄热，二者相伍，升降相应，既能调理气机，开胸散结，又能下气止呕[2]；吴茱萸配黄连，此出自《丹溪心法》左金丸，黄连苦寒，善清肝胃之热，吴茱萸辛热，能温中散寒，下气止痛，二者一寒一热，相伍使用，即可疏肝解郁、理气止痛，又能降逆止呕。

3.2 木土同调，病久治瘀 土得木则疏，木得土则旺。临床上，无论是土虚或木旺，均可导致肝气横逆犯胃，故何老在治疗Hp相关性胃炎时常提醒笔者治土不忘达木，木土应当同治，正所谓：“健脾不忘疏肝，调肝不忘实脾”。临床何老常用苏梗、香附、柴胡等疏肝理气药，以期肝气调达，中焦得畅。同时根据上述“初病在经，气病为主”、“久病入络，气病及血”的病机特点，何老认为，本病或者就诊时往往以久病居多，所谓“胃病久发，必有聚瘀”，因此对于慢性胃病患者，何老经常使用活血化瘀之法，临床常用丹参饮、川芎等以“辛柔和血”，每获良效。

3.3 中西结合，取长补短 在临床上，何老注重发挥中西医各自优势，采取中西医结合疗法治疗本病。如何老根据Hp的理化性质以及中药体外抗Hp的临床试验结果表明煅瓦楞可以提高胃内Ph值，黄连、吴茱萸、蒲公英等有较强的抗Hp的作用，因此，何老在治疗Hp相关性胃炎时，结合辨病治疗的原则，常加入煅瓦楞、黄连、吴茱萸、蒲公英等药物，以提高该病的治愈率。此外，西医三联及四联疗法有较高的根除Hp根除率，在临床诊治中何老亦采用西医的三联或四联疗法。但是抗生素苦寒，患者服药后一般都会有恶心、纳呆等症状，因此，何老在临床辨证用药的基础上，常加用生姜以散寒止呕，从而能取长补短，统筹兼顾，取得满意效果。

4 病案举隅

吴某，女，40岁。2014年8月15日初诊。

患者因上腹部隐痛不适1年余就诊。症见：上腹部胀痛，伴有嗳气反酸，纳差，大便溏薄，已在外院接受抗Hp治疗，但症状缓解不明显。查体：神志清，心肺正常，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌卫，舌淡红、苔薄黄，脉细弦。辅助检查：2013年9月21日查胃镜示：浅表性胃炎，Hp（+），2014年4月20日查B超示：肝胆胰脾未见异常。西医诊断：Hp相关性慢性胃炎；中医诊断：胃脘痛；治拟疏肝理气和胃。处方：

黄连 3g，吴茱萸 3g，苏梗 10g，香附 10g，陈皮6g，沉香曲 15g，枳壳 10g，乌药 10g，干姜 3g，旋覆花10g，代赭石 15g，煅瓦楞 30g，川芎 10g。7 剂。水煎分2次服。

2014年8月22日复诊：患者诉腹痛缓解，稍有腹胀，大便溏，加用煨木香6g，继服14剂。

药后，患者痊愈，予以停药。2014年11月28日随访，患者诉上腹痛未再发作。

按：脾、胃属中焦，胃以降为和，脾以升为健，该患者胃气不降反升，故出现上腹胀痛，嗳气反酸之证；脾气不升，则出现大便溏薄；土虚木乘，横逆犯胃，故见腹胀，反酸；因此何老运用疏肝理气、和胃降逆之法治之。方中吴茱萸与黄连相伍，以疏肝理气，降逆止呕；旋覆花、代赭石开胸散结，下气止呕，调畅气机；苏梗、香附、陈皮、乌药、沉香曲、枳壳、干姜降逆止呕，理气宽中止痛；煅瓦楞和胃抑酸；川芎入络，除久病之瘀。首诊后，患者脾胃升降有序，以达“平衡”，故诸症好转，但有大便溏薄，此乃胃强脾弱，故加用煨木香健脾理气和胃。

[1] 陈灏珠，林果为.实用内科学.13版.北京：人民卫生出版社，2009：1973

[2] 张伯臾.中医内科学.上海：上海科学技术出版社，1999：133

[3] 郑淑泳，李静，罗来成.中药药对的现代研究进展.时珍国医国药，2012，23（4）：1003