钢丝在高龄股骨转子间骨折关节置换术的应用

摘要：目的探讨钢丝环扎术在高龄不稳定性股骨转子间骨折患者行人工股骨头置换术中的应用。方法回顾分析13例72岁以上不稳定性股骨转子间骨折患者行人工股骨头置换术，术中使用钢丝环扎固定术，术后功能恢复情况。结果患者术后髋关节功能恢复满意。结论钢丝环扎固定术的应用能较好地恢复股骨解剖标志，能提高股骨近端假体稳定性及手术的准确性，与其他材料相比具有经济、方便的优势，值得应用。

收稿日期：2015-01-21

基金项目：泉州市科技计划项目-社会发展计划重点项目（2013Z77）

作者简介：陈巧凤，主治医师，E-mail: cqf69@163.com

通信作者：曾荣东，副主任医师，E-mail: 13505991856@163.com

股骨转子间骨折在高龄骨质疏松骨折患者中常见，多为粉碎性骨折。如果股骨近端后内侧部支撑骨质破坏，骨折复位困难，内固定物易松动、移位、断裂甚至失效。因此人工股骨头置换术已成为治疗高龄股骨转子间骨折的常见方法之一。然而，由于骨折粉碎、移位的特点，该手术存在术中难以判断截骨平面和假体安装前倾角及高度，假体植入后稳定性欠佳等难点，笔者为13例高龄骨质疏松性股骨转子间骨折患者行人工股骨头置换术，术中钢丝环扎固定股骨近端骨折块，恢复解剖标志，术后关节稳定效果满意。

1　材料与方法

1.1一般资料

本组男性3例，女性10例，平均年龄72~91岁，平均81.2岁。入选标准：（1）年龄一般在75岁以上，小于75岁患者采用其他内固定方法失败的也可选择；（2）伤前有一定的行走能力，主要脏器无严重病变，能耐受手术及麻醉，并发症经治疗稳定者；（3）骨质疏松较明显；（4）骨折为非稳定性不适合其他内固定者。术前患者均进行必要的心肺功能和全身状况评估及调整。一般伤后3~7 d内手术。

1.2治疗方法

1.2.1麻醉处理　采用硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取侧卧位，髋关节前外侧入路，显露关节囊并切开。术中小心操作，尽量少剥离或不剥离与骨块相连的软组织，显露股骨颈及骨折部。先复位骨折块，在分离的大、小转子部骨块上以克氏针钻孔，钢丝穿过钻孔处捆扎固定。对整复后尚可重塑股骨后内侧壁的病例，于股骨小转子上1.5 cm处截骨。判断解剖标志，保持5°~10°前倾角。将股骨髓腔开槽后，松开钢丝，用扩髓器从小到大逐步扩髓合适后，再收紧钢丝固定。采用标准骨水泥技术，使骨质与骨水泥良好接触，假体固定牢固。

1.2.2术后处理患者术后予抗感染、抗凝等对症支持治疗，确保引流管通畅，防止血肿形成。术后及时指导患者进行下肢肌肉收缩及主被动功能练习，避免下肢深静脉血栓形成。

1.2.3疗效评价从住院时间、术后开始下床活动时间、髋关节功能、随访X线等方面进行观察评估。其中髋关节疗效评定按Harris髋关节评分标准。

2　结果

13例患者住院时间15~25 d，平均17±2.2 d。术后开始下床活动时间为3~9 d，平均5±0.5 d，所有患者均在术后2~4周逐步恢复行走活动。Harris髋关节评分：优9例，良2例，可2例，总优良率为84.6%。13例经过4~28个月随访，X线片显示假体位置良好，未发现假体松动。

3　讨论

髋部骨折是高龄骨质疏松患者常见的骨折部位，其中又以股骨转子间骨折最常见，它有较高的死亡发生率，1年内的死亡率约在14~36% ［1］。此类患者的全身状况往往较差，大多合并多系统内科疾病，死亡率较高。因此，早期手术已在临床上应用于高龄患者股骨转子间骨折的治疗 ［2］，手术治疗的原则应满足尽量减小创伤、尽快恢复负重功能、尽早离床活动和有效预防并发症等基本要求。目前髋部骨折的手术方案有内固定术和人工关节置换术。对于不稳定骨质疏松性骨折的患者，由于股骨近端骨折块分离，选择穿钉的入针点非常困难，同时通过骨折线穿入股骨颈的钉或板不稳定，游离的小转子不易复位，容易发生髋内翻畸形，内固定物的移位，甚至从股骨头上方滑出。故对该类型骨折，使用钉板系统起不到稳定固定的作用，内固定失败几率很高 ［3］。如果大转子骨块分离，在应用PFNA固定时没有复位固定，可能出现大转子骨折不愈合，影响髋部功能 ［4］。

高龄患者股骨转子间骨折选择人工股骨头置换术，术后可尽快活动肢体及完全负重，功能恢复快。对骨折不愈合及晚期股骨头坏死也是一次性治疗方案 ［5］。

3.1大小转子及股骨距解剖复位的意义

其类病人常合并股骨后内侧壁不完整，同样存在骨质对内固定的把持力和支撑力不足。易出现人工髋关节假体柄的稳定性降低，继而松动、内翻、下沉，最后导致髋内翻及下肢短缩畸形。因此股骨距及小转子的修复、重建与假体的即刻及长期稳定密切相关 ［6-7］。

另外，通过钢丝捆绑固定，解剖复位股骨近端骨性结构，为术中假体柄的定位提供了良好的标志。同时大小转子等大骨折块的复位固定可以增强对假体柄的把持力，也有利于附着的臀肌、股外侧肌等保持张力，从而增强人工股骨头稳定性 ［8］。

3.2结合钢丝环扎术能得到满意的人工假体早期稳定性

正常负重情况下，股骨上端外侧骨皮质受张应力，内侧受压应力，应力由近向远递减，股骨距承受最大压应力。当骨水泥固定假体时，应力分布出现显著变化，上述自上而下应力递减现象逆转，即近端所受应力最小，骨干中段处压应力和张应力最高。因此，在股骨距及小转子骨折重建后，虽然其力学支撑明显降低，但其在骨水泥的黏合及内衬作用下，可维持假体柄的早期稳定，满足早期功能锻炼的要求，而重建后的股骨距及小粗隆通过外骨痂达到愈合后，即形成一个新的骨性包容，达到假体中长期稳定的要求 ［9］。尤其对于老年骨质疏松患者，术后能达到牢固固定，止痛，早期功能锻炼等目的，减少卧床并发症，提高生存率及生活质量 ［10］。

3.3对钢丝应用的理解

以往有学者认为钢丝环扎术会影响骨折愈合，理由常为环扎的钢丝松动，易滑落到骨折端之间影响骨痂的形成；钢丝环扎影响桥梁骨痂的形成，不锈钢丝环扎内固定后，局部的横向压力向中心集中，压力大且持久，致局部的骨质在过大压力下部分骨细胞吸收，皮质变薄，抵抗旋、折等剪力的能力下降。

在本组病例中，通过大小转子骨质钻孔，穿钢丝环扎固定股骨近端骨折块，钢丝固定牢靠，解决了术中、术后钢丝易滑动的问题，避免钢丝卡在骨折断端，影响骨折愈合。骨折的愈合与血运供养有直接关系。术中小心操作，对于软组织相连的骨折块尽量保护，避免进一步的剥离，减少血运破坏。近来，一位自泰国的学者进行了较大样本的人体尸体学研究，在股骨近端进行钢丝环扎试验，认为在保护软组织的情况下进行钢丝环扎术对股骨血运影响较小，不会显著影响股骨血运 ［11］。康庆林教授认为引起骨折不愈合的原因很多，最主要的是造成骨折碎块的暴力，血运的破坏，其次和医生的观念、手法、技术，术中过多的剥离有关。即使捆绑带对骨外膜有些损害作用，有关研究证实去除外骨膜后对于膜管内膜、管外成骨过程均无影响 ［12-13］。由于骨钢丝应用的原理和捆绑带大致相同，通过实验研究表明在保持适宜的束缚力情况下，捆绑带可以有效地维持骨折部位的稳定，避免出现骨折移位或畸形愈合，保障骨折正常的愈合，对于骨膜以及骨折部位血运没有异常的影响 ［14］。因为钢丝直径小，术中方便穿过骨孔行环扎，另外由于经济上的原因，相对捆绑带来说钢丝更广泛在术中使用。

另外，钢丝环扎是否加重股骨近端电离反应，尚未发现相关权威资料报道。电离反应与内植物的工艺，患者的个体差异有关。笔者的体会是在创伤骨科中也常见有两种以上内植物同时使用，如张力带及克氏针的应用，未见明显电离反应。反过来，在为仅使用一家公司器械的患者取内植物手术中，也见过电离反应。在已报道的病例中，常见的是钢丝环扎与钢板加压同时使用，钢丝直接置于钢板上方或下方 ［15］。而本术式中，钢丝环扎是在人工假体支撑股骨近端的条件下进行，钢丝置于骨皮质外侧，与假体未直接接触。本术式中钢丝植入不会加重电离反应。

相比其他捆绑带，钢丝具有经济、方便，尤其对于农保病人或经济困难病人更具有优势，具有临床应用价值。

3.4对股骨距、大转子缺失病例的处理

若股骨距缺失，可用切除粉碎严重而无法保留的小转子及股骨矩，备植骨用。将假体柄与股骨额面成12°~ 15°前倾角插入髓腔，假体柄尖应在骨折线以下10~11 cm，或超出应力集中部位的最远端至少为髓腔直径2~3倍的距离。用骨水泥塑形股骨矩托住假体，再将股骨矩及小转子碎块植于骨水泥外，通过外骨痂达到愈合。粉碎的大转子可用钢丝“8”字捆扎固定，也可选用特制带有大转子的假体或加长柄型假体。