中医院校学生临床辨证能力的培养方法与技巧

陈列红 陈四清

（江苏省中医院，江苏南京 210029）

中医院校学生临床辨证能力的培养方法与技巧

陈列红 陈四清

（江苏省中医院，江苏南京 210029）

辨证论治是中医的根本特色所在，其中辨证是治疗成功的基础，指导中医院校的学生在临床上学会辨证十分重要。在“认症”阶段要注意培养学生观察能力，“识证”阶段要注意培养学生提炼能力，“辨证”阶段要注意培养学生思辨能力，从而掌握认症、识证和辨证之技能。

高等学校 医学生 中医教育 临床辨证 能力培养

辨证论治是中医的根本特色所在，而辨证是治疗成功的基础，因此如何指导中医院校的学生在临床上学会辨证十分重要。笔者长期从事中医带教工作，积累了一定的经验，有目的地分层次分阶段带教，取得了较好的带教效果，现总结如下，以与同道共磋。

1 “认症”阶段培养观察能力

“认症”是学生上临床的起步阶段，此时的带教重点在于“认”。此处的“症”特指单个症状。“认症”即要认识一个一个孤立的疾病信息，对单个症状产生直观性感觉，这是诊病的起点。

中医院校的实习生初上临床的最大问题是理论与实际的脱节。这其中有三个方面的因素。第一与中医诊断理论有关，“脉理精微，其体难辨，在心易了，指下难明”［1］，只可意会，不可言传，难以教学；第二与中医诊断技术有关，缺少实用性好的中医临床诊断工具［2］；第三与教学方法有关，缺少实体化、可视化、形象化的教学工具，学生未见未识，缺少感性认识，在理论上回答起来头头是道，一触脉象就不知所以。在此阶段，带教老师重点应将患者的症状与课本知识进行比对，从而培养学生联想性记忆，为下一阶段“识证”打下良好的基础。

如识别“目黄”，书本上讲巩膜黄染就是目黄，要将其化为诊察技能时还有若干注意点：一是巩膜在什么位置，二是如何判断是否黄染，三是目黄的轻重程度，四是如何判断真假目黄，五是目黄与血清胆红素的相关性如何。再如什么是瘀点瘀斑，什么是黄腻苔，学生观察之后，就很容易记忆了。又如什么是水肿、哮鸣音、弦脉、滑脉，只有让学生亲自诊察之后才能掌握。要产生感性认识，必须让学生将学过的知识与临床实践一一对应联系起来，让学生从不明到明，从似懂非懂到完全理解，从心中明了变成指下也明。中医学是一门实践性很强的学科，其中临床操作性强的诊断技术学生无法自悟，“空讲”效果不好，非得带教实践才行，先有感性认识，才能上升到理性认识，如果某些学生缺乏观察力和体会能力，还得反复进行，直到弄懂搞清为止。

2 “识证”阶段培养提炼能力

“识证”为带教的第二阶段。“识证”概念的内涵并不统一。清代名医郑钦安所著《医理真传》自序云：“医学一途，不难于用药，而难于识证，亦不难于识证，而难于识阴阳。”此处为狭义“识证”概念。《温病条辨》云：“不求识证之真，而妄议药之可否，不可与言医也”，体现了吴鞠通“识证施治”思想［3］，此处属于广义“识证”概念。本段重点阐述狭义之“识证”。笔者认为，识证与辨证两者既有区别又有联系，应该是识证在先，辨证在后。

证就是症的集合体。“证”不仅是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括，而且是诊断的结论，是疾病的病因、性质、部位以及邪正关系的高度概括［4］。“证”并不会自动告诉医生，医生需要从患者纷繁杂乱的“症群”中抓取、提炼，这需要一个初步的思考过程，但其侧重点仍落在“识”之过程，要求医生识别患者同时存在的若干个“证”。本段“重识”“轻辨”，符合认识论的一般规律，层次更加清晰。

病症的临床表现往往繁复芜杂，千头万绪，典型病症较为少见。有些是上寒下热，外热内寒，寒热错杂；有些是本虚标实，似虚似实，虚实难辨；多数情况是此证彼证交错，多证复合。要能一一识别，才能便于一下阶段进行的“辨”。带教老师要通过鲜活的脉案，从中教给一些常用的识证方法，让学生领悟辨证要素，锻炼应诊能力，提高临床实战能力。

2.1 主证法此法要点在于识别并抓住个别有代表性的主证，如症状、体征、舌苔、脉象等来确定某证。如《伤寒论》101条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”实际上此法常同下列诸法有机结合，并非独立使用。此法极难，一旦走偏极易出错，非炉火纯青之辈不敢轻易使用。

2.2 归纳法将患者表现的各种症状，按其可能的本质性因素（病因、病性、病位）进行归类，并估计其各自可能性的大小，从而把似乎孤立的每个症状串联进来。这是认识疾病的本质的一种思维方法，是中医最常用的方法之一。

2.3 比较法鉴别诊断多采用此法，甲证与乙证有何相近，有何不同，最后认定某证。两组或多组比较，从而筛选、提取出患者当前的主证。例如如何区别“肝胆湿热证”和“湿热蕴脾证”，两者都是湿热内蕴的证候，共同点有满闷痞胀、纳呆呕恶，以及身热、面目发黄等症状，由于两证的病变部位不同，故症状表现有所不同。肝胆湿热证以胸胁胀痛、胁下痞块、黄疸、口苦等肝胆疏泄失常的症状为主，湿热蕴脾证以脘腹痞闷、纳呆呕恶、大便溏泄等受纳、运化功能失常的症状为主。

2.4 排除法运用排除诊断的思维方法，即抓住疾病发展的阶段性，利用病症的特定临床表现，排除无关病症，使思维集中于病症本质。如《肺痿肺痈咳嗽上气病》篇第5条：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。”“不渴”是虚寒肺痿的主证之一，从而排除了虚热肺痿和消渴。明代张景岳在《景岳全书》中首列“从舍辨”一节，谓：“治病之法，有当舍症从脉，有当舍脉从症。凡脉症不相合者，必有一真一假隐乎其中矣。”舍脉从症等法实际上也是排除法的具体运用范例之一。

3 “辨证”阶段培养思辨能力

辨证是将关于病人的信息进行分析、综合，概括出疾病处于某一时段的病因、病位、性质及邪正之间的关系等情况，并确定为某种病或证［5］。此概念仍不够完全。笔者认为：辨病因、病位、病理、病性仅仅是辨证之过程［6］，由于证定法立、法随证走、方证相应，“辨证”的终极目标应该解决什么是“主证”问题，这才是“辨”的落脚点。有学者将“辨证”置于“识证”之前，笔者更不以为然，无“识”何以有“辨”。“辨证”侧重点在于“辨”，较“识证”具备更丰富的内涵。辨证是中医临床技能的核心内容之一，也是中医带教难点之所在。

中医辨证的特色是整体观念，必须充分考虑患者的所有信息，为施治提供翔实的基础，从而保证理、法、方、药丝丝相扣，确保取得较好的疗效。

首先，必须掌握患者的基本资料。如患者的籍贯、民族、体质、智商、性格、职业、经济、文化以及宗教等，此类背景类信息对辨证与施治极有价值，需要详细询问与记载，这是“识人”之过程。

其次，必须诊断患者的主病。疾病是有其特定的病因、病位、病变过程和预后的，只有得到了疾病的诊断才能掌握疾病的病因和变化规律［7］。必须运用现代医学知识与手段，对患者的主要疾病有个明确的诊断，这是“识病”之过程。清代喻嘉言《寓意草·先议病后用药》就提出了“先议病后用药”之论。误诊漏诊疾病往往会产生严重的后果，这一点必须让学生牢牢记住。

第三，必须确定患者的主证。患者若是存在一个主证，实际上无须多辨，正是由于患者疾病信息的复杂性，其显现的病“证”呈现出交叉性、夹杂性、非典型性以及变化性等特点，才需要医生进行极为复杂的思辨过程，“审证求机，知常达变”［8］，因“变”而“辨”，侧重点在于“辨”，由此确定主证，这就是辨证。若是目光不锐，剖析不深，偏离主纲，必将导致本末倒置、寒热错向、虚实易位，最终可能“失之毫厘，谬以千里”，难以实现预期之治疗效果。

为了传道于后学，延旺中医生命之薪火，加强中医带教工作非常重要。中医带教工作有其独特的方法与要求，带教老师应尽己所能，严格按照中医药本专科学生培养标准［9］，做到精心准备，因人施教，有备而教，有术而教，提高学生的观察能力、提炼能力和思辨能力，从而掌握认症、识证和辨证之技能。

［1］曹二凤，郭梅钦.弦滑脉辨析：与傅文胜、薄震东、孙建中商榷.河南中医，2005，25（2）：17

［2］严惠芳，刘诤.中医诊断工具的发展沿革与改进设想.中医药学刊，2003，21（8）；1405

［3］陈斌，郭海，龚婕宁.从实际病例认识《温病条辨》“识证施治”的重要性.中国中医急症，2009，18（4）：641

［4］刘淑杰，张振平，徐世龙.中医病、症状、证概念辨析.中医药学报，2005，33（2）：65

［5］张立华，高学功.中医“证”与“辨证”之浅见.时珍国医国药，2002，13（7）：412

［6］陈雪功，张红梅.对中医辨证学内涵的再认识.中医教育，2005，24（2）：29

［7］徐云生.从中医症、证、病的概念谈辨证与辨病的关系.医学与哲学，2005，26（1）：65

［8］过伟峰.审证求机知常达变：周仲瑛教授谈中医临床辨证的思路与方法.南京中医药大学学报（自然科学版），2000，16（3）：133

［9］薛博瑜.重视临床教学，提高带教水平.江苏中医药，2002，23（12）：44

编辑：吴宁

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1672-397X（2015）10-0065-02

陈列红（1962—），女，本科学历，主任中医师，从事神经内科学疾病的中医诊疗研究。

陈四清，医学博士，主任中医师，硕士生导师。2467571233@qq.com

2015-07-02