温阳护卫汤治疗ANCA相关性血管炎1例



温阳护卫汤治疗ANCA相关性血管炎1例

★曹芬芬1指导：王丽华2(1.江西中医药大学2013级硕士研究生南昌 330006；2.江西中医药大学附属医院肺病科南昌 330006)

关键词：温阳护卫汤；ANCA相关性；血管炎

坏死性肉芽肿性血管炎(NGV)又称韦格纳肉芽肿(WG)是一种罕见的病因不明的中小血管的坏死性肉芽肿性炎性疾病。ANCA相关性血管炎是ANCA为阳性的NGV。临床症状复杂，轻重不一，是一种具有三联征的血管炎病，即上、下呼吸道坏死性肉芽肿血管炎、肾小球局灶或弥漫性肾炎和广泛性坏死性血管炎。此外，还可累及其他多种器官和组织，如耳、喉、眼等。本病分为全身型和局限型两种类型：全身型呼吸道、肺、肾均有病变，病情重，预后差；局限型仅限于呼吸道而无肾损害，病情相对较轻，预后良好。临床主要运用糖皮质激素合免疫抑制剂治疗，副作用多，目前无其他特效药。

导师王丽华，从事中医教学、临床、科研工作多年，在临床运用中谨守病机，灵活辨证化裁，笔者有幸跟师学习，侍诊左右，受益颇多，观察其临床应用温阳护卫汤加减治疗WG取得了较好的疗效。现将导师运用温阳护卫汤治疗WG 1例报道如下，供同道参考。

1案例

患者王某，女，59岁，2014年4月3日初诊。患者缘于5年前无明显诱因开始出现持续低热，双耳痛，伴有进行性听力下降，双眼结膜充血、视物模糊、畏光、流泪，咽痒，咳嗽，伴痰中带血，血尿(+～+++)，蛋白尿(微量～++)，肝肾功能、血脂异常，后经肺CT、ANCA抗核抗体谱等检查诊断为ANCA相关性血管炎，经积极治疗后症状改善。此后上述症状反复发作，多次住院治疗，平均每年住院2～3次，平均住院天数约25 d，并反复出现肺部真菌感染，胸闷气喘，喉间哮鸣有声，咳嗽咳痰、痰中带血，间断性血尿蛋白尿，肝肾功能、血脂异常，并逐渐出现2型糖尿病的并发症，长期大剂量服用甲强龙。现患者动则胸闷喘促，气短不续，语声嘶哑，喉间哮鸣有声，咳嗽咳痰，凌晨3时咳甚，咳白色泡沫痰，无痰中带血，尚易咳出，伴汗出明显，日常活动明显受限，平素怕冷(背部尤甚)、易感冒，神疲乏力，口淡无味，食少纳呆，寐差，小便可，大便偏干，舌质暗红、苔白腻，脉细弦滑。辨证属气阳虚弱，痰饮伏肺。方用：温阳护卫汤合苓甘五味姜辛汤加减：黄芪20g，防风15g，白术20g，桂枝10g，白芍10g，大枣6枚，葫芦巴20g，补骨脂20g，茯苓10g，甘草6g，五味子10g，干姜3g，细辛3g，炙大黄6g。7剂，水煎服，日1剂。并嘱避风寒，防外感。

二诊：服药期间出现咯血1次，现汗出减少，凌晨咳嗽减轻，咳少量白粘痰，怕冷，神疲易累，活动后仍有胸闷气喘，无明显喉间声吼，纳食增加，大便偏干，舌质暗红、苔白腻，脉沉弦滑。原方加胡秃子15g，炙大黄易8g，7剂继服。

三诊：服上方后咳嗽、咯血、汗出等症状均减轻，凌晨咳嗽少许，咳白色泡沫痰，量少，汗出明显减少，背部怕冷不著，气喘症状缓解，活动后明显，精神好转，夜寐好转，大便量多，质软，小便平，舌质红、边有齿痕，舌苔微黄腻，脉浮弦滑。上方加瓜蒌仁15g，再进7剂。

四诊：患者精神转佳，日常活动增加，夜间咳嗽基本消失，晨起少量黄痰，无痰中带血，剧烈活动后少许喘促，无明显汗出，大便通畅，舌质暗红，舌苔白腻、前1/3少苔，脉浮弦滑数。上方加山茱萸15g，7剂继服。

随后患者一直坚持中医门诊治疗，服用温阳护卫汤加减半年后，发病频率降低，发作程度明显减轻，发作时痰中带血减少或无痰血，血尿、蛋白尿出现+-或阴性，胸闷气喘、喉间吼鸣有声、咳嗽咳痰、汗出基本缓解；口服甲强龙剂量逐渐由8片减至1.5片的维持剂量。目前各症状控制良好，自此次治疗以来尚未住院治疗。半年多来患者生活质量相对提高，日常活动增加，经济压力相对减轻。嘱坚持服用中药汤剂，避风寒，防外感，畅情志，适起居。

2按语

该患者原发病为ANCA相关性血管炎，而温阳护卫汤乃洪广祥教授治哮名方，王师不拘泥疾病本身，抓住主症，恪守病机，本着“异病同治”之原则，灵活辨证，大胆运用温阳护卫汤。患者久病体虚，胸闷气喘，咳嗽咳痰，耗伤肺气，肺为娇脏，司呼吸，调肌腠，肺脏受损，肺气宣降失常，肺气上逆，壅塞气道，则为咳为喘；卫表不固，腠理失和，则汗出明显，怕冷易感，每遇天气变化或闻异味诱发加重为本病的特点。肺朝百脉，主治节，调节全身气、血、水，脾肺肾互为母子，肾为“先天之本”，脾为“后天之本”，久病伤脾及肾，肺失通调，脾失健运，肾阳亏虚，蒸腾气化、水液代谢失常，津液失布，聚水化饮生痰，痰饮流注经络，阻滞气机，影响全身气血运行，气血难生，气阳虚弱，寒从中生，虚寒凝滞，无以温养周身，则怕冷，背脊尤甚，神疲易累，苔白、边有齿痕，脉浮弦滑。“气为血之帅”，气阳虚弱，固精摄血失司，血不循经，溢于脉外，则出现咯血，血尿、蛋白尿。故“虚”“寒”“痰”“饮”为本病的主要病机。寒痰饮为阴邪，“非温不化”。《金匮要略·痰饮咳嗽篇》云：“病痰饮者，当以温药和之。”《素问·调经论》云：“气血者，喜温而恶寒，寒则泣而不行，温则消而去之。”故选用温阳护卫汤合苓甘五味姜辛汤加味，以益气温阳、健脾补肺、化饮平喘。温阳护卫汤乃玉屏风散、桂枝汤合葫芦巴、补骨脂组成。玉屏风散益气实卫，固表止汗，气旺表实则邪不可干。桂枝汤乃调和营卫之名方，营卫调和，气血相宜，则咳喘自消。苓甘五味姜辛汤温肺散寒以化饮，温运脾阳以化湿消痰，杜生痰之源以开宣肺气。其中五味子味酸性敛，久病咳喘，肺气耗散，与细辛相伍，收散相宜；茯苓甘淡实脾。另加葫芦巴、补骨脂温补肾阳。肺与大肠相表里，酌情加用炙大黄清肠通腑，利肺气，止血。故王师追本溯源，选用温阳护卫汤为基础方酌情加减治疗以肺系为主症的ANCA相关性血管炎，切合病机，效果颇佳。

参考文献

[1]吴建卫，赵丽芸，曾灵芝，等.温阳护卫汤预防哮喘发作的临床研究〔J〕.中华中医药杂志，2005，20(7):434-436.

收稿日期：(2015-03-05)编辑：秦小珑

中图分类号：R289.5

文献标识码：B