便秘经腹外科手术必须慎用

贺平 宁玉静 王舷

(成都肛肠专科医院 四川成都 610000)



便秘经腹外科手术必须慎用

贺平 宁玉静 王舷

(成都肛肠专科医院 四川成都 610000)

目的 便秘作为一个慢性良性疾病，非单一疗法就能达到其目的，而需要一长期的治疗过程，在外科领域提倡的经腹手术，风险太大，并发症显著，不能明显改善患者的生活质量，甚至严重降低了患者的生活生存质量，因此我们的观点，便秘因慎用经腹手术。

便秘；结肠切除术；手术风险；综合治疗

便秘作为临床上常见的一种症状，因为其难治性及病因复杂性，临床上医生认为便秘就是一种疾病，属于全球范围内常见的胃肠道疾病，目前国内关于便秘的流行病学调查较少，根据之前一些报道中其发病率在4%～20%之间，且表现出患病率随着年龄增长而增加，女性的患病率普遍高于男性[1～3]。在国外也有相当高的发病率，欧洲发病率在17.1%,北美人群中发病率在12%～19%[4、5],根据罗马Ⅲ标准便秘患者分成两组，功能性肠道疾病和功能性肛门直肠疾病，功能性肠道疾病又分为功能性便秘和肠易激综合症便秘型，根据病变部位，功能性便秘根据肠道动力及肛门直肠功能临床分型：慢传输型便秘、出口梗阻型便秘、正常传输型、混合型便秘[6]。有学者对人群调查研究发现正常传输型占59%，出口梗阻型25%，慢传输13%，混合型占3%。对儿童顽固性便秘的研究发现，部分儿童存在结肠快传输的表现，在文献中有报道部分便秘患者还存在胃排空延迟及小肠病变[7～9]。

1 病 因

导致排便困难的因素往往不是单一的，而是数个因素并存，一方面可以来源于肠道自身原因，另一方面肠道外原因，另外也可由其他疾病或条件引起，如：糖尿病，低钾血症，尿毒症、帕金森等引起[10]。另一方面，不良的饮食和排便习惯：摄入食物纤维素少，少饮水，运动少，长期抑制便意，滥用泻剂，环境的改变等。因此便秘不单单是肠道的疾病，与全消化道、神经、内分泌系统都存在相关性，同时受自身生活习惯影响。而临床中往往缺乏对初发便秘患者的临床研究，临床就诊患者病史多为数年，数十年。

2 关于便秘的病理生理机制研究

(1)结肠运动功能障碍。(2)盆底及排便功能障碍。(3)肠道神经系统病变。(4)肠神经胶质细胞病变。(5)肠道神经化学信号异常：肠道神经递质包括兴奋性递质(乙酰胆碱、P物质、脑啡肽)，抑制性递质(血管活性肠肽、降钙素基因相关肽、一氧化氮)，因此任何一种传导递质障碍，破坏肠道神经维持肠道正常运动的完整性，使传输功能失调，必将影响正常排便活动。(6)肠道平滑肌病变。(7)肠道ICC网络异常。(8)氯离子通道功能障碍。(9)女性激素：雌激素受体在慢传输便秘患者过度表达，前列腺素E2、PGF2α可增加肠平滑肌移行性峰电[11～15]。可见便秘的发生发展都是一个复杂的过程，非单一机制可以揭示。

3 外科治疗

对便秘的治疗，以前主要以内科治疗为主，随着排粪造影、结肠运输试验等检查的开展及对慢性便秘机理的认识，逐渐形成便秘的外科治疗体系，然而便秘的外科手术一直存在很大的争议，它不像其他外科手术，便秘手术目的更多的是解除症状，但这种症状的改变不能量化表达，并且术后对生活质量的影响往往被忽略。目前对于慢传输型便秘的治疗方面，内科更倾于保守治疗，外科则认为通过结肠运输试验结果显示结肠运输功能减弱，结肠存在病变，传输功能减退，需要通过外科切除结肠来达到治疗便秘的作用，结肠切除术最早由LaneWA提出,外科治疗术式主要包括：①全结肠切除术、回肠直肠吻合术；②次全结肠切除、回肠乙状结肠吻合术或升结肠直肠吻合术；③结肠部分切除术；④回肠或阑尾造口顺行灌洗术；⑤结肠旷置手术(便秘的外科手术)。目前国内更多采用结肠次全切除术-升直吻合，国外更多采用全结肠切除术-回直吻合。

手术风险：在国内外的研究中都有报道，术后必然存在如下问题：①肠粘连；②腹泻；③肛门失禁；④复发；⑤持久的腹痛，这些问题的存在将严重影响患者生活质量。国外学者分析48篇相关研究发现，结肠切除术后早期并发症主要包括肠粘连，吻合口漏，感染，其发生的概率在24%～44%。术后患者出现排便不尽感4.5%～71%，腹泻的概率在1.3%～53%，18%的患者还出现尿失禁，便秘复发率在12.5%左右，出现的肠粘连增加肠梗阻风险，吻合口漏、感染可能存在再次手术干预治疗，而对于排便不尽感考虑是否存在出口梗阻问题，最多的报道有50%的患者需要再次手术[16]。KnowlesCH发现部分结肠术后患者腹泻的发生率在0%～64%，即使用药物控制大便次数，其发生率仍在14%左右，同时存在大便失禁患者在中数在14%左右[17]。术后腹痛也是常见的并发症之一，LubowskiDZ，KammMA等发现术后患者一直存在腹痛的症状[18、19]，另有学者通过对69例全结肠切除术患者回访发现66%的患者存在盆腔疼痛[20]。国外文献中报道肠造口有45.8%的患者并发症发生，且可能要求行再次手术治疗[21]。NylundG等研究中发现35%的患者因为肠粘连、梗阻需再次手术治疗，17%的患者仍存在便秘问题[22]。对于外科手术治疗，一个手术的成功不仅在于对于病症的改善，也更应该考虑术后患者的生存质量。目前针对于便秘的病因，没有一个明确的定论，便秘作为一个良性疾病，其治疗方案并非手术治疗不可，因此术后生存质量的评估则至关重要，而临床上往往缺乏对患者生存质量的评估，尤其是国内的临床研究，而通过国外文献报道，便秘患者术后生活质量评分均较差，国外研究发现术后并发的腹泻、失禁、腹痛将严重影响患者的生活质量，同时单纯依靠慢传输的诊断对患者实施手术治疗，术后患者都不可避免出现严重的并发症，如肠粘连，腹泻等。有数据表明对术后患者sf-36量表、生活质量评分很低，术后肠梗阻发生率高，严重者需再次行手术治疗[23]。同时DiFabioF通过临床研究，对于慢传输患者及克罗恩病患者行结肠切除术后，STC患者在生理、社会、心理领域上较克罗恩病患者术后表现出非常差的生活质量。因此认为对于慢传输性便秘病因不明确，影响因素很多，外科手术干预效果并没有明确的效果[24]。Riss等发现部分切除术后的患者在接受Vaizey大便失禁评分表，GIQLI(胃肠疾病生存质量量表)评估均表现出低的分数，因此他认为对于患者术后较差的生活生存质量，并不同意结肠切除手术治疗便秘[25]。

4 我们的观点

我们主张针对于明确诊断出口梗阻的患者通过经肛手术解决患者的出口梗阻型便秘，临床研究发现对于出口梗阻型便秘患者行经肛手术后，多能获得不错的疗效，且手术风险小，术后无明显并发症，易于被患者所接受[26～28]。对于传输型予以综合疗法改善肠道功能。①生活方式调节：引导患者健康生活饮食、良好的排便习惯、适量运动、放松心情(通过临床中可以发现便秘患者在排便时往往表现出过度紧张及强迫排便，而这往往是不利于正常排便的产生。②精神心理干预：国外研究采用SCL.90和sF-36调查114例CC患者后发现，CC患者存在明显的精神心理障碍，并且生活质量显著降低等。用sF-36对多个国家2870例cc患者调查发现，在社会功能和总体健康方面，CC患者得分明显低于非便秘患者，可予以心理指导及抗焦虑治疗[29～31]。③药物治疗：泻剂、促动力药(普卢卡比利)、促分泌剂(鲁比前列酮、利那洛肽、A3309)、灌肠，FordAC通过meta分析总结泻剂、普卢卡比利、鲁比前列酮、利那洛肽在治疗便秘上都表现出明显的疗效[32]。④生物反馈：目前国内外临床关于生活反馈研究较多，也获得不错的疗效，目前已广泛运用在便秘患者的临床治疗，国内梁春丽等临床研究，治疗1个月的总有效率为71.7%[33、34]。⑤电刺激(骶神经刺激、结肠电刺激)：骶部副交感神经起自骶2～4节段，分配到降结肠、乙状结肠、直肠内，管理结肠的推动功能，认为慢传输便秘与骶丛的副交感神经功能有关，因此刺激骶神经在某种意义上可以改善排便困难[35～38]，目前国外也有报道结肠电神经刺激有效的研究[39]。⑥针灸、推拿：目前国内通过针灸及推拿治疗便秘的研究，如临床研究针灸天枢、大肠腧、上巨虚等穴位，穴位埋线等治疗都取得不错的疗效[40、41]。⑦中药治疗：国内名老中医治疗便秘，从健脾、行气、滋阴润下、养血通便、借力于肺，以将为顺等方面入手[42]。

5 结 论

便秘目前被认为是一种功能性疾病，病因复杂，单纯依靠经腹结肠切除不可行，不仅有效率存在不确定性，且必然存在的复发、并发症、生存质量严重降低等各种风险，且目前临床经腹便秘术后普遍缺乏对患者生活质量评估及长期追踪研究，在仅有的一些研究中发现术后患者通过QOL、胃肠道生存量表、SF-36中表现出较低的评分。中国便秘指南提出分级诊治，强调对于分级诊治无效者才可考虑是否外科介入[43]，因此我们认为外科治疗只是一种治标不治本的治疗方案，因慎用！而临床上的研究发现通过上述非经腹治疗方案，多能得到满意的疗效，且无任何并发症的产生，便秘是一个复杂的顽固性疾病，而且就诊的便秘患者多有较长的病史，且长期自服刺激性泻药，对整个肠道神经损害严重，非单一的治疗可达到疗效。我们提倡综合治疗，同时我们认为便秘也需要长期服药，甚至终身服药，根据分度诊治，系统的治疗，能够将便秘调节在可控的范围内，达到一个稳定的状态即可。而不是单纯依靠手术去解决便秘症状，同时社会及医学界更应该对加大教育，强化患者对便秘的认识，能够尽早就医，系统正规诊治，便秘能够被国家纳入慢性病范围，享有一定的国家补助政策，让百姓能够更方便就医，便秘的治疗是一条长征路，还需要广大医者进一步的研究发现。

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2015-04-23]