PDCA循环在肿瘤科胸腹腔引流患者非计划性拔管中的应用

刘密密，王林娟，王 燕，左 杨

(第三军医大学附属新桥医院肿瘤科三病区，重庆 400037)



PDCA循环在肿瘤科胸腹腔引流患者非计划性拔管中的应用

刘密密，王林娟△，王 燕，左 杨

(第三军医大学附属新桥医院肿瘤科三病区，重庆 400037)

目的 探讨PDCA循环在肿瘤科胸腹腔置管患者非计划性拔管的管理中的应用效果。方法 应用PDCA循环管理对2012年105例胸腹腔置管患者中发生非计划性拔管的11例患者进行系统分析，然后以计划、实施、检查、处理的程序进行循环管理。结果 2013年非计划性拔管发生的发生率由10.48%下降至2.83%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 将PDCA循环应用于胸腹腔置管的肿瘤患者中，有效降低了非计划性拔管的发生率，增进了医护协作，提高了护理质量和护理管理水平。

PDCA循环管理； 胸腹腔置管； 非计划性拔管

PDCA循环由美国统计学家戴明博士提出，它反映了质量管理活动的规律。P(Plan)表示计划，D(Do)表示实施，C(Check)表示检查，A(Action)表示处理。PDCA循环是企业经营管理的重要方法，也是护理质量管理最基本的方法之一[1]。胸腹腔引流在肿瘤科应用广泛，是晚期恶性肿瘤患者产生胸腔积液、腹水的常规处理措施。管道意外脱落会给患者带来不必要的痛苦和经济负担，甚至引发气胸、危及生命，若处理不当还可能引起医疗纠纷。非计划性拔管占据护理不良事件的很大比例，为了降低非计划性拔管的发生率，全面提高患者的护理质量和护理安全，本科室于2013年1月导入PDCA循环模式，取得较满意的效果。现将具体做法报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月1日至12月31日于本科室行胸腹腔穿刺置管术的患者105例纳入对照组，2013年1月至12月于本科室行胸腹腔穿刺置管术的患者106例纳入观察组。

1.2 方法 采用PDCA循环管理模式的计划、实施、检查和处理4个阶段。

1.2.1 计划阶段 (1)分析现状：由护理质控小组成员对对照组中术后发生非计划性拔管的11例患者进行回顾性分析，其中男7例、女4例；年龄25～74岁，平均57岁；肺癌5例，卵巢癌2例，结肠癌2例，胃癌1例，肝癌1例；因管道固定不牢脱出5例(45.45%)，因脑转移烦躁不安脱出3例(27.27%)，因重度癌痛脱出2例(18.18%)，护士翻身时脱出1例(9.1%)。管道脱落时间在置管后2～22 d，夜间占72%，白天占28%[2-3]。(2)分析原因：结合临床经验及相关文献分析，认为导致非计划性拔管的原因主要为以下几个方面。①医护因素：医生缺少风险评估的经验，固定的敷料选择不恰当，使用了一些黏性不强的敷料；管道外露太多，固定方法不牢固；在护士对患者翻身时或者在胸腔积液的重力作用下容易脱出[2]。②患者因素：肿瘤晚期患者自理能力下降，且胸腔积液、腹水患者常伴有胸闷、呼吸困难、腹胀、疼痛、烦躁不安等不适症状，增加了非计划性拔管的风险[4]；患者及其家属的重视程度不够，本院收治的患者大多来自偏远农村，文化知识水平较低，理解能力有限，沟通时需要更多的耐心和责任心[5]。③管理因素：特殊时段护理力量薄弱，非计划性拔管常发生在中午和夜间，而这一时段缺少高级责任护士及责任组长，同时护士担负了较多繁杂的临床护理工作[5]。④风险管理制度不够健全，缺少管道风险评估及持续评估表格，对微创检查和带管等有医疗护理隐患的患者重视程度和巡视不够。

1.2.2 PDCA实施阶段 (1)加强培训，规范护理操作，建立并健全各项规章制度，制订相关的培训计划、非计划性拔管的应急预案处理流程及不良事件上报流程。规定带管患者的床头牌和置管处均有醒目标志，并制订管道连续评估表。定期开展护理查房和业务学习，加强初级责任护士的肿瘤专科知识培训，管道的评估技巧及护患沟通技巧等培训。利用晨交班统一学习非计划性拔管的应急预案流程和护理不良事件的上报流程及表格的填写。根据患者的特殊情况，应进行床旁交班和书面交班，并落实责任人[6]。(2)加强风险管理。术前充分评估患者的认知能力、自理能力、意识状态、年龄、病情、配合程度、疼痛评估等，并签署置管同意书。术中操作技术熟练，态度严谨，加强与患者的沟通，取得患者的理解和配合。术后交代注意事项，每天评估管道的位置、长度同时观察并发症，每班床旁进行交接[7]。(3)妥善固定管道。对科室的一线医生及N1、N2护士统一进行培训，规范置管流程和管道固定技巧。置管后统一使用思乐扣固定翼和3M敷料进行U型固定，并注意思乐扣的向上的箭头应指向穿刺点[8]。外露管道不能过长，引流出的胸腔积液、腹水应及时留取标本并进行倾倒。(4)加强特殊时段的护理力量。中午和夜间实行弹性排班，各增加1名N2级责任护士。坚持夜间查房制度，了解病区患者的病情。保持病区安静，给患者提供一个良好的休息环境。对特殊患者，如抑郁、烦躁不安、疼痛患者，要重点加强巡视，适当给予约束镇静[4]。癌痛患者做好疼痛管理，按照3阶梯止痛原则及时给予止痛治疗。(5)加强患者及其家属的健康教育。置管前对患者进行充分的评估，向患者及其家属交代置管的重要性，以及可能存在的风险，取得患者和家属的配合。自理能力PS评分3分以上的患者加强陪护。置管后由置管医生向责任护士交代管道的注意事项，加强巡视，每班进行床旁交接。告知患者及其家属如有不适应及时告诉医护人员，不能擅自盲目处理。

1.2.3 检查阶段 本科室积极推行责任制整体护理，形成了有效的责任护士—护理组长—护士长三级护理管理系统。严格规范交接班制度，对于特殊管道置管、微创检查的患者，护士每班进行交接，每日进行管道持续评估。责任组长下午带领责任护士进行病房查房，并交代注意事项。护士长每日带领责任组长和责任护士进行护理查房，指导护士为患者提供更优质的护理，全面了解患者及其家属对护理工作的反馈，及时解决护理工作中的重点和难点问题[9]。

1.2.4 处理阶段 由护理质量控制小组统计分析观察组患者术后发生非计划性拔管的具体情况，并与对照组进行对比。在调查的基础上进行总结，分析仍然存在的问题，针对性地制订相关的措施，加强薄弱环节的管理。并且召开护士例会，传达质控组的意见和决策，取得各级护士的支持与配合。所制订的措施在下个月的临床工作中实施，按此运用PDCA循环模式对肿瘤患者胸腹腔穿刺置管术的管道进行管理。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0统计学软件进行数据处理与统计学分析，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验；以α=0.05为检验水准，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本科室于2013年1～12月对106例胸腹腔置管患者采取PDCA循环管理以后发生非计划性拔管3例，发生率由2012年的10.48%(11/105)下降至2.83%(3/106)，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。并且，各级护士更清楚自己的工作职责，医护合作更加紧密团结，护士的护理责任感加强，整体护理水平提高，保证了护理质量的不断改善，提高了患者的满意度。

3 讨 论

PDCA循环是一种行之有效的科学管理方法。将PDCA循环管理应用于本科室胸腹腔置管患者中，体现了本科室护理人员对降低非计划性拔管发生率的重视程度，使护理工作具备完整性、统一性、连续性等特点。PDCA循环小组成员主要由本科室质量控制小组成员担任，均为具有N3级以上资质的经验丰富的责任护士或责任组长，均参与临床一线工作，能及时发现问题，主动分析原因并采取措施，能正确指导责任护士做好评估、观察和健康教育，为患者提供更优质的服务。在三级护理管理系统中，起到了承上启下的作用。同时调动了初级责任护士主动学习的积极性，增进了本科室各级护理人员的主人翁意识，提高了参与护理管理的积极性。运用PDCA循环管理，能及时发现并解决医护合作性问题，使护沟通更频繁，合作更密切，树立了医护一家亲的行业典范。此外，运用PDCA循环管理对医护人员进行规范化操作培训，在对患者进行评估和健康教育时能体现护理人员的专业性和一致性，增加患者和家属的信任感，提高患者的满意度。本研究结果显示，通过实施PDCA管理模式，能有效降低非计划性拔管的发生率，为患者节约住院费用，减轻患者的痛苦，提高护理质量和护理管理水平。

综上所述，将PDCA循环管理模式运用于胸腹腔置管的癌症患者，构建良性的循环管理模式，可有效地减少非计划性拔管的发生，提高护理管理水平及护理质量，值得临床推广应用。

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[5]韩红梅，吴计先．非计划拔管原因分析[J]．吉林医学，2012，33(6)：1295-1296．

[6]莫岚．应用持续质量改进降低危重患者非计划拔管的发生[J]．湖南中医药大学学报，2013，33(8)：77．

[7]李继平．护理管理学[M]．北京：人民卫生出版社，2006：185-187．

[8]李德珍．思乐扣PICC导管固定器在肿瘤患者胸腹腔穿刺置管引流中的应用[J]． 中国误诊学杂志，2011，11(5)：1038．

[9]周小娟．护理业务三级查房在护理管理中的效果观察[J]．当代医学，2012，18(33)：141-142．

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.05.054

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1672-9455(2015)05-0705-02

2014-08-21

2014-10-28)

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