关于流动儿童基本医疗卫生服务均等化的思考

孙诗倩，张永梅

（湖州师范学院，浙江 湖州 313000）

随着我国城市化和工业化的快速推进，人口流动已经成为当代中国社会转型期最普遍的事实。目前，流动人口的流动结构也由务工者“单个流动”向“举家流动”变化。随之，流动儿童的规模不断增加，根据国家计生委于2009年的调查显示，流动人口中14周岁及以下的儿童占流动人口总体的20.8%，流动人口的子女中70.2%成为流动儿童。此外，流动人口在流入地的居住模式已经从“短期滞留”向“长期居住”转变。因此，为流动儿童提供包括基本医疗卫生服务在内的均等化的公共服务成为流入地政府迫切需要完成的一项重要公共事务。科学界定流动儿童基本医疗卫生服务均等化的内涵和内容，明确流动儿童基本医疗卫生服务均等化的价值和意义是推进这一项公共政策的重要前提和基础。

一、流动儿童基本医疗卫生服务均等化的内涵

“均等化”（equalization） 是人们根据一定的标准对事物所作的价值判断，表明一种不偏不倚的原则，是社会公平与正义的重要体现。“均等化”既是表明事物大体相等、平等或均衡的静态结果状态，也是反映通过不断缩小差距或调节，使得事物大体均衡、相等或平等的一种动态过程，即“使之相等或平等”。

据此，我们将流动儿童基本医疗卫生服务均等化的内涵界定为：政府通过调节逐步缩小流动儿童基本医疗卫生服务差距，最终确保流动儿童在流入地享有基本医疗卫生服务的机会均等和结果大体均等。其中，“机会均等”强调赋予一定时期一定范围内儿童以同等的条件、机会和权利，以使每个流动儿童能够在特定的条件下平等地享受基本医疗卫生服务。“结果均等”，强调每个流动儿童获得基本医疗卫生服务的实际结果公平。

对于流动儿童基本医疗卫生服务均等化的实质，应从以下几个方面把握：首先，均等化是个相对的概念。在实施过程中不能采取绝对平均主义，而是“大体相等”和“相对平等”。其次，均等化是寻求公平与效率之间的有效统一，以公平促进效率。换言之，均等化是要缩小不合理的差距，而非不允许差距的存在。再次，均等化是个渐进的动态过程，均等化的水平总是与一国的经济社会发展水平紧密相联。随着人均G D P和人均财力水平的提高，均等化的范围、内容和标准可逐步提高。

二、流动儿童基本医疗卫生服务均等化的内容

著名学者怀特黑德（Whitehead） 于1992年发表的《健康公平的定义和原则》一文，较早地为卫生服务公平（equity in health care） 下了定义：卫生服务公平是指公正、平等地分配各种可利用的卫生资源，使所有社会人群都有相同的机会从中受益。怀特黑德特别指出，不同国家之间或同一国家的不同人群之间的健康状况和卫生服务利用是不可能完全相同的。有些合理的、不可避免的差别不被认为是不公平的，事实上，只有那些不应有的差别或是通过调节可以避免的差别才代表是不公平的。世界卫生组织（WHO） 也强调卫生服务公平(Equity)意味着生存机会的分配应以需要(Need)为导向，而不应取决于收入差异或社会特权。卫生服务公平要求努力降低不同社会人群在卫生服务利用方面存在的不合理的差距，最终使得每个社会成员大体达到相当的基本健康标准。

我们认为，流动儿童基本医疗卫生均等化是卫生服务公平的重要体现。在卫生服务公平理论的指导下，笔者将流动儿童基本医疗卫生服务均等化的内容确定为以下四个方面：

1.筹资均等化。筹资均等化是流动儿童基本医疗卫生服务均等化实现的基础，它直接影响服务可及性、服务利用和儿童健康。均等化的筹资意味着应该根据儿童家庭的支付能力进行筹资，使之有助于改善收入分配。

2.服务可及性均等化。可及性是指流动儿童获得基本医疗卫生服务的难易程度。可及性均等化指的是流动儿童在与户籍儿童面临相同的基本医疗卫生服务需要时能否及时、快速地获取基本的卫生资源（物力资源、人力资源）。

3.服务利用均等化。卫生服务利用均等化指的是流动儿童在与城市户籍儿童面临相同的卫生服务需要时，能有效利用卫生服务资源。例如，疾病严重程度相同的两个儿童应该获得的治疗方案是一样的，而不受家庭经济、社会地位、户籍制度的影响。

4.健康均等化。健康均等化则是指流动儿童拥有与户籍儿童相等的获得健康的机会。政府应通过政策调节努力缩小那些因为户籍、经济、地位等本可避免的社会因素导致的健康差别。

三、流动儿童基本医疗卫生服务均等化的价值

1.有利于保障流动儿童的健康权。健康权是儿童的最基本权利。健康是每个人生活的基础，包括财富在内的所有物品都是以人的健康为先决条件，而且在很大程度上，健康是无法用金钱或其他物品来交换的。正如著名学者阿玛蒂亚·森提出的可行能力理论中指出的那样，过上快乐、自由的生活是一种可行能力，它是我们每个人都珍惜和憧憬的。而健康通过对人的受教育机会、就业机会、心理状态产生基础性的影响，进而抑制或增强人享受幸福自由生活的可行能力。换言之，健康可从最底部摧毁人扩展可行能力的自由。此外，从著名学者马斯洛的“需求层次论”看，健康需求同生存需求一样，都属于人类最低层次的生理需要。可见，为流动儿童提供最基本的医疗卫生服务有助于满足流动儿童的健康需求，恢复流动儿童的可行能力，而且保障和提高流动儿童的生命质量。

在罗尔斯的分配正义理论中，健康是作为一种自然基本善出现的。为流动儿童提供与城市户籍儿童大体相当的基本医疗卫生服务，有利于缩小儿童与城市户籍儿童在健康方面的差距，进而减少由健康差异造成的权利和机会利用的不平等，从而增进流动儿童在社会发展中的基本自由。

2.有利于减少贫困及其代际传递。贫困的原因是多方面的，其中因病致贫、因病返贫是基本原因之一。英国学者D a s g u p t a P认为由于长期以来缺乏对不同人群的贫困根源和影响机制的具体分析，因此导致以往的减轻贫困的公共政策未采取适宜的策略措施来有针对性地减贫，从而使得减贫效果大打折扣。他认为，实际上，贫困和疾病交互产生负面影响，形成恶性循环，像一个巨大的陷阱一样使得个人和家庭深陷其中无法自拔。因此，从健康和医疗的角度去考虑如何减贫是帮助因病致贫的人群走出贫困陷阱的重要的突破口。

流动儿童的父母为了获得更多的经济收入从农村来到城市。然而流动儿童到城市所面对的环境卫生条件以及所获取的食品、营养状况都比城市儿童要差的多，这些都导致了流动儿童暴露于更大的疾病风险中。世界卫生组织的研究表明，5岁以下儿童中有33%以上的疾病是由环境暴露造成的。研究表明，流动儿童生活环境卫生条件较差，部分流动儿童仍然缺乏清洁的安全饮用水，生活中空气污染和噪音污染日益严重，缺乏独立的卫生间和厨房，这些都使得流动儿童的疾病发病率远高于城市户籍儿童。高昂的医疗开支导致流动儿童家庭经济窘困。

此外，流动儿童的健康还与贫困的代际传递相关。流动儿童的家庭由于经济收入相对低以及受教育程度低，使得他们用于儿童营养和食品方面的开支不足，使得流动儿童很容易出现发育迟缓或发育不良的问题。目前，在世界卫生组织的倡导下，很多发展中国家越来越重视，通过营养干预、健康照料和教育等手段切断贫困地位的代际传递。在中国城市地区，国家卫生部推行的孕产妇健康体检和保健服务已经非常普及。然而大多数流动儿童家庭的卫生服务可及性及质量都远远不及城市家庭。流动儿童的母亲往往由于幼年时发育不良、加上成年后支付能力相对低下和健康保健知识缺乏的影响，常常出现孕产期营养不足，使得流动儿童健康先天不足。如此这般，流动儿童身体素质不佳。面对更为健康的城市户籍儿童，流动儿童无论在学龄期还是在未来职场竞争中甚至一生的竞争中均有很大可能处于劣势地位，并因此而收入微薄。可见，农民工家庭的贫困地位存在代际传递。因此，通过努力改善流动儿童的生活和学校环境卫生，加强基本公共卫生服务的供给，有助于从根本上降低流动儿童的健康风险，从而减少因病致贫和因病返贫现象和贫困的代际传递。

3.有助于促进流动儿童的社会融合。社会融合对于社会的良性稳定发展、个人身心的健康以及社会组织绩效具有重要的积极作用。社会融合主要是关注到那些受到社会排斥或具有一定风险的群体能否在他们居住的社区或社会获得必要的生存资源和发展机会，能否享受平等的公共服务、社会福利，能否实现经济收入的同工同酬，能否有机会参与有关他们生活和基本权利的决策，能否受到与当地人群一样的尊重。

已有的研究表明，大多数流动儿童都有着融入流入地的强烈意愿，但是他们在身份认同、社会适应和融合方面存在着较大障碍。特别是随着年龄的增长，流动儿童通过各种社会体验以及家庭（或父母）的影响，他们常常难以避免地体会到各种社会歧视，这在很大程度上妨碍了他们在城市社会的身份认同和社会融合。在诸多的影响因素中，社会制度和公共服务缺乏正义性是一个主要原因。可以说，当下包括医疗卫生制度在内的各种社会制度尚未很好地将流动儿童纳入其中。非正义的制度使得流动儿童的心理健康状况较差，流动儿童不同程度地出现了焦虑、自卑、恐惧等心理。与此同时，流动儿童不良的社会融合对城市社会的稳定发展具有消极和破坏作用。

因此，促进流动儿童的社会融合，应以维护社会制度的公平性和公共服务的均等化为本。流动儿童享有与城市户籍儿童均等的基本医疗卫生服务是促进流动儿童社会融合的一项重要的战略举措。它不仅有利于维护流动儿童享有平等健康权，也有利于消除社会不公与社会歧视，营造公平有序的社会氛围，从流入地改善城市居民的接纳度，最终促进流动儿童及其家长的城市身份认同和社会融合。

[1][美]罗尔斯．正义论[M]．何怀宏译，北京：中国社会科学出版社，1988．

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