颅脑损伤后口服氧乐果中毒死亡1例*

刘夷嫦，谷振勇，刘国庆

（南通大学医学院法医学系，江苏南通226001）

道路交通事故发生后，为了查明死亡原因和死亡性质，必须由具有专业资质的法医对尸体进行检验，尸体检验分为尸体外表检验和尸体解剖检验两种。在我国普通的道路交通事故案件，大多实施尸体外表检验确定死亡原因，这对于认定死因有一定的局限性。研究统计显示，颅脑损伤是道路交通事故主要死亡原因，约占60%，且多在2天以内死亡[1]。而因道路交通事故导致颅脑损伤后，经历一段时间后死亡的案例，其鉴定较为复杂，在此报告1例重度颅脑损伤后因口服氧乐果中毒死亡的案例鉴定。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者，男，69岁，某日发生交通事故受伤，急送当地医院抢救。入院时神志模糊，头面部流血，右侧颞顶部头皮肿胀、挫伤。右侧眶周青紫、肿胀；GCS评分13分；头颅CT示“左侧颞叶脑内血肿，左侧颞顶部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血”。入院后行各项检查给予对症保守治疗，25天后出院。患者出院时病情平稳，轻度头痛头昏，神志清楚，双下肢病理征阴性。出院诊断：脑挫裂伤，创伤性蛛网膜下腔出血，左侧颞叶脑内血肿，左侧颞顶部创伤性硬膜下血肿，创伤性双侧额颞部硬膜下积液，面部挫裂伤，右侧锁骨骨折。出院后第13天发现死于家中，具体死亡时间不详。

1.2 方法 （1）尸体检验：发现死亡2天后进行尸体检验。尸表检查见双侧瞳孔等大等圆、直径0.45cm；面颊部、下颌部3条条形瘢。四肢散在皮肤擦伤，余未见明显外伤及异常。尸体解剖见右侧颞骨横行线性骨折、长9 cm。左颞部硬脑膜下出血4cm×4cm，左颅中窝脑组织与硬脑膜粘连；顶枕部表面见数处散在脑挫伤灶，左枕后叶见脑挫伤血肿；右侧颞叶见片状挫伤灶、范围2cm×1.8cm；脑组织各切面未见明显出血，颅底未见骨折。喉头粘膜未见肿胀，咽喉部见黄色粘液糊样物及几枚黑色菜叶，闻及刺鼻大蒜样味。剪开胃壁，闻到很浓刺鼻大蒜样味，胃内容物为淡黄色液体，胃壁充血未见明显出血。两侧肺脏膨隆，肺表面色泽灰红相间，切面泡沫液体流出。心包腔内少量淡黄色液体，心外膜下未见明显出血，心腔充满鸡脂样凝血块。各瓣膜未见赘生物、破溃等异常，冠状动脉及各分支未见明显狭窄。腹腔器官位置无明显异常。（2）组织病理学检验：大脑表面蛛网膜下腔见片状出血，脑实质小血管扩张瘀血。局部大脑实质见挫伤性出血，挫伤灶及周围神经细胞坏死，小血管瘀血。小脑、脑干未见挫伤，小血管瘀血。脂肪组织浸润至心肌浅层，心肌间质血管瘀血，冠状动脉粥样硬化Ⅰ级。肺泡腔充满蛋白水肿液，肺泡间隔变薄，部分肺组织呈肺气肿改变，肺间质血管瘀血。弥漫性肝细胞水样变、以肝小叶周边显著，肝窦扩张瘀血。肾近曲小管上皮细胞明显水样变，肿胀，近曲小管管腔显著狭小，远曲小管及集合管可见蛋白管型，间质小血管扩张瘀血。少数肾小球纤维化、玻璃样变，可见入球动脉轻度硬化。胃粘膜上皮脱落，粘膜下层血管瘀血。胰腺、脾脏和肾上腺未见明显致死性病理变化。

1.3 结果 （1）法医病理学诊断结果：颅骨线性骨折，蛛网膜下腔出血、左颞部硬脑膜下出血、大脑多发性挫伤、挫伤性血肿形成。肺水肿、肺气肿；弥漫性肝细胞水样变；弥漫性肾近曲小管上皮水样变，蛋白管型。（2）毒物检验结果：死者胃、胃内容物和部分肝组织中均检出农药氧乐果成分。

2 讨 论

死者男，69岁，因道路交通事故致颅脑外伤，伤后1个多月后被发现死于家中。死亡时无家属陪护，死亡过程及具体死亡时间均不详。对于死者的死因，肇事方、家属及院方代表各执一词，引发纠纷，故申请尸体解剖检验以查明死因。本例死者因急性颅脑损伤入院抢救，入院检查发现蛛网膜下腔出血、硬膜下出血和多发脑挫伤，损伤当时病情较重，经保守治疗伤情稳定后出院。出院时神志清楚，能自主活动，尽管损伤较重，患者出院后仍未去医院复查，故办案人员难以知晓其后遗症状。发现伤者死于家中后，办案人员怀疑死亡原因为脑外伤后继发脑出血、脑疝等病变。尸检结果与入院时CT检查结果一致，确实存在蛛网膜下腔出血、左颞部硬脑膜下出血和脑实质挫伤等改变。但上述损伤区域内并无继发性新鲜脑内出血发生，未见脑疝形成，脑干亦未发现损伤，提示该陈旧性颅脑外伤尚不足以直接导致死亡。

器官的法医病理学检验未发现致死性自然疾病的病理变化，可排除自然疾病致死。在尸体解剖过程中闻及死者咽喉、胸腹腔有刺鼻的大蒜样味，剪开胃壁，大蒜样味道更明显，胃壁充血，提示有口服有机磷农药中毒可能。检查肺脏发现肺水肿明显伴局部气肿，提示死亡过程中存在呼吸衰竭。弥漫性肝细胞水样变和肾近曲小管上皮细胞水样变等病理改变显示机体存在急性中毒现象。最后，经毒物检验明确了胃内容物为氧乐果成分，且已进入肝脏代谢。

氧乐果是一种高毒类的有机磷农药，有蒜臭味，可经消化道、呼吸道等粘膜吸收，通过抑制胆碱酯酶活性导致呼吸衰竭，主要在肝脏代谢。因此氧乐果中毒者，普遍存在呼吸衰竭和肝功能损害等病理改变。有案例报道口服氧乐果自杀死亡，尸检发现胃粘膜肿胀、出血性肺水肿、右心室扩张及脑水肿；组织学检查显示缺氧及休克征象[2]。本例尸检所见多脏器瘀血、肺水肿、肺气肿、肝细胞水样变等均符合急性中毒、呼吸衰竭死亡表现。综合上述尸体检验病理特点及毒物分析结果得出鉴定结论：死者系口服氧乐果中毒死亡。

本案例属于损伤、疾病、中毒共存的复杂死因鉴定，颅脑损伤是交通事故常见的死亡原因。本例若未及时行尸体解剖检验及毒物检验，仅有尸表检验极有可能误认为死亡是由颅脑损伤所致，导致责任认定错误。因此，对于道路交通事故后经过一段时间病情好转突发死亡的案例，为查明死因，不仅应行全面系统的解剖检验，还要送检材做毒物分析，避免得到错误的鉴定结论。明确死亡原因有助于确定死亡与事故中损伤的关系，对于合理认定事故责任，合理赔偿有重要意义。

[1]李志宏，徐永城，方俊邦，等.132例道路交通事故死亡案例分析［J］.中华临床医学杂志，2005，6（3）：21-23.

[2]Pavlic M，Haidekker A，Grubwieser P，et al.Fatal intoxication with omethoate［J］.Int JLegal Med，2002，116（4）：238-241.