保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术研究进展

★　李军　游丹　周炳秀　(.奉新县人民医院　江西 奉新 330700；.奉新县妇幼保健院　江西 奉新 330700)

保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术研究进展

★李军1游丹1周炳秀2(1.奉新县人民医院江西 奉新 330700；2.奉新县妇幼保健院江西 奉新 330700)

摘要：Piver III型宫颈癌根治术，即广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术后的宫颈癌患者，5年生存率达90%，但膀胱功能障碍、直肠功能紊乱及性功能受损是其常见的手术并发症。究其原因是广泛性子宫切除术时损伤了盆腔自主神经，因此，如何在保证根治性手术达到肿瘤学安全的前提下保留患者的盆腔自主神经，是妇科肿瘤工作者的研究方向和热点。

关键词：宫颈癌；保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术；文献综述

宫颈癌是女性常患的妇科恶性肿瘤，是威胁女性健康的第二大肿瘤杀手，在全球范围内，每年约有20多万女性死于宫颈癌，我国每年新发病例为13万多。Piver III型宫颈癌根治术，即广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术后的宫颈癌患者，5年生存率达90%，但膀胱功能障碍、直肠功能紊乱及性功能受损是其常见的手术并发症。究其原因是广泛性子宫切除术时损伤了盆腔自主神经。因此，如何在保证根治性手术达到肿瘤学安全的前提下保留患者的盆腔自主神经，是妇科肿瘤工作者的研究方向和热点。本文将保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术NSRH(nerve sparing radical hysterectomy)的研究进展做一综述。

1保留盆腔自主神经手术的必要性及可行性

1.1保留盆腔自主神经手术的必要性子宫、膀胱、直肠、阴道等盆腔脏器受盆腔自主神经的调节和支配，既有交感神经，也有副交感神经。交感神经为腹下神经，它由T12-L2发出的交感神经纤维经腹主动脉分叉并沿两侧髂总血管向下走行汇集而成，左右呈对称分布，之后紧贴直肠系膜，走行于输尿管下方，一般较粗大，肉眼可见；副交感神经为盆腔内脏神经，它来自于S2～S4，一般细小而密集，肉眼不易识别。腹下神经及盆腔内脏神经在阴道旁组织内汇合成下腹下神经丛，即盆丛，此为混合性神经，该神经继续在阴道旁组织内潜行发出子宫支、直肠支及膀胱支(共3～5条，呈扇形分布)，分别支配子宫、直肠及膀胱。经典的广泛性子宫切除术CRH(conventional radical hysterectomy)需切除全部的主韧带、近骶骨处切断骶韧带，并切除上1/2阴道，势必会不同程度的损伤盆腔自主神经，出现宫颈癌根治术后常见三大并发症高达76%[1]。如损伤膀胱支则出现膀胱顺应性下降，膀胱颈机能不全，进而出现尿潴留、排尿困难、尿失禁，并发尿路感染等；直肠支损伤可致直肠及肛门内括约肌舒缩功能障碍，出现糜乳样腹泻、便秘等大便异常，大大降低了患者术后的生活质量，部分患者甚至苦不堪言。因此，术中分离并保留患者的盆腔自主神经，改善患者术后的生活质量，是势在必行的。

1.2保留盆腔自主神经手术的可行性德国学者Hockel等在2003年首次提出了子宫全系膜切除的理念(TMMR)，他认为宫体、双侧子宫系膜、骶韧带及阴道近端在胚胎来源上起自苗勒氏管，术中可整体切除，而盆腔自主神经不是来源于苗勒结构，因此从理论上术中可进行解剖游离并完整保留。卢艳等[2]将LNSRH(laparoscopic nerve sparing radical hysterectomy)与LRH(laparoscopic radical hysterectomy)相比，术中出血量及阴道壁切除长度差异无统计学意义，LNSRH组的宫旁组织切除长度不如LRH组长，但术后病理提示宫旁切缘均为阴性，且也达到了Piver III型所规定的切除范围，术后最长随访42个月，无肿瘤的复发和转移，而LNSRH组膀胱功能恢复明显快于LRH组，提示LNSRH能有效减轻宫颈癌患者的膀胱功能障碍。另外，自1921年日本学者冈林首次提出了保留盆腔自主神经想法以来，经过世界各国妇科肿瘤工作者的不断研究及改良，盆腔神经解剖学的发展，盆腔各潜在生理腔隙的发现及应用，腹腔镜放大技术的推广，使得NSRH已日趋成熟，独树一帜。

2保留盆腔自主神经手术的演变与改良

1921年，保留盆腔自主神经的宫颈癌手术理念由日本学者冈林提出，这一理念的提出经历了较长时间的推磨，直到1961年，日本的Kobayashi等才明确提出了在切除主韧带时应注意保留其下方的盆腔内脏神经，Sakamoto于1988年将保留盆腔自主神经的“东京术式”第一次发表在英文论著上，他创新性提出了主韧带上下两部，上部为血管部，比较松软，主要含有子宫深静脉；下部为神经部，呈条索状，主要含有盆腔内脏神经。东京术式的关键在于切除上面的血管部，保留下面的神经部，保留了支配膀胱和直肠的神经，从而改善了患者术后的膀胱及直肠功能。随后1991年Yabuki首次将东京术式命名为NSRH，此后他颠覆了宫旁“三大韧带”的理念，提出将宫旁软组织系统分为肌筋膜系统(主要包括支持固定子宫的宫骶韧带及膀胱宫颈韧带浅层)和系膜样结构系统(主要包括营养和支配子宫的血管、神经)，前者可常规化切除，后者需保留神经，结扎各属支血管。同时，他还提出后来被称为“神经平面”的观点：支配膀胱的自主神经走行于输尿管系膜及其矢状位方向延伸的薄片状结构中，且可通过一些固有的解剖结构来标记，应尽可能地保留。欧洲NSRH的开展晚于日本，1998年Hockel首次报道了不同于日式的保留盆腔自主神经的方法，他们使用吸脂术来清除宫旁的淋巴脂肪组织，辨认出盆腔内脏神经和下腹下神经丛，避免被切断。

在国内，吴义勋提出保留下腹下神经丛的方法：(1)在处理子宫骶韧带浅层时，分离走行于其外侧输尿管下方的下腹神经，避免切断；(2)游离输尿管隧道时，应沿其前上方分离，避免切断其外侧的下腹下神经丛；(3)在处理主韧带时，应尽量分离主韧带周围的下腹神经丛分支，并向侧方牵引，避免损伤；(4)在切除阴道旁组织时，不应过于贴向盆壁，以保留尽可能多的膀胱支。2010年梁志清等[3]提出了“间隙解剖法”，对子宫周围的潜在生理间隙进一步细分并打开，以更充分地暴露盆腔自主神经，避免术中损伤。

3广泛性子宫切除术时如何保留盆腔自主神经

Hojo等[4]将直肠癌根治术保留盆腔自主神经分为四型：I型：将盆腔自主神经完全保留；II型：切除腹下神经，保留双侧盆腔内脏神经；III型：切除腹下神经，保留一侧盆腔内脏神经；IV型：完全切除盆腔自主神经。NSRH也可参考此分型。

Sakuragi等[5]认为，广泛性子宫切除术中损伤盆腔自主神经可能包括以下方面：(1)切断骶韧带时损伤位于其外侧的腹下神经；(2)贴近盆壁切断主韧带时损伤盆腔内脏神经；(3)处理膀胱宫颈韧带深层时，损伤下腹下神经丛的膀胱支；(4)切断阴道旁组织时损伤下腹下神经丛。因此，手术时应仔细分离、辨认腹下神经、盆腔内脏神经及腹下神经丛，避免术中损伤。然而除腹下神经较粗大较易识别外，其余盆腔自主神经细小而密集，术野创面渗血模糊不清，加之膀胱宫颈韧带后叶狭小的操作空间，使得识别、分离盆腔自主神经有一定难度，因此我们可以利用盆腔常见血管来标记，利用盆腔固有腔隙、电刺激、超声乳化吸引甚至腹腔镜放大装置等，来协助游离及辨认自主神经，尽量减少术中损伤。

妇科肿瘤工作者往往以直肠中动脉或子宫深静脉来识别保留盆腔内脏神经[6-7]，而以膀胱中静脉、膀胱下静脉作为标记保留膀胱支，这是保留盆腔自主神经的重点，也是难点。是否切断直肠中动脉，进而暴露其下方的盆腔内脏神经仍存在争议。李斌等[8]通过在直肠侧窝与膀胱侧窝之间暴露主韧带来保留盆腔内脏神经，盆腔内脏神经纤维呈束状分布，细小、灰白色，肉眼较难辨别，术中在直肠中动脉上方将主韧带组织在接近盆壁处逐步贯穿、切断及结扎，而保留其下方的盆腔内脏神经。倘若术中直肠中动脉难以辨认，则可将子宫深静脉切断，避免向下进入直肠侧韧带伤及其中的盆腔内脏神经，即广泛性子宫腔切除术Q-M分型中的C1型。刘青等[9]是这样保留膀胱支的：切开膀胱反折腹膜，下推膀胱至宫颈外口水平以下，暴露膀胱宫颈韧带，分离前后叶，切断膀胱中静脉及膀胱下静脉，保留其外侧的下腹下神经丛的膀胱支。在切断膀胱中、下静脉时往往需要暴露所谓的第四间隙[9]，由膀胱宫颈韧带深层的外侧组织与内侧组织组成。盆腔除膀胱侧窝、直肠侧窝、第四间隙外，还有一个潜在间隙，称为冈林间隙，它在保留腹下神经时发挥巨大的作用。紧贴宫骶韧带外侧，将输尿管连同其下方的薄片状结缔组织一并游离，向外侧牵拉，即暴露出冈林间隙：它由外侧的输尿管系膜及内侧宫骶韧带组成，腹下神经即走行于输尿管系膜中，手术时在冈林间隙与子宫直肠窝间切断、结扎宫骶韧带，从而保留了韧带外侧的腹下神经。

近年来，有些学者尝试了术中监测盆腔自主神经的技术。Kuwabara等[10]预先将测压器放置在膀胱内，在处理膀胱宫颈深层韧带时，用微电刺激其外侧组织，若膀胱内的测压器有反应，则说明其外侧组织中含有支配膀胱的膀胱支，应注意将其向外侧牵拉避免切断。随着腹腔镜微创技术的成熟，腹腔镜下保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术也倍受推崇，腹腔镜具有十倍的放大作用，气腹的压力可使一些小血管渗血减少，使得腹腔镜下视野清晰、开阔，无视觉死角，更有利于盆腔自主神经的保留，故也被广泛地运用。Raspagliesi等[11]利用超声乳化吸引刀的低频超声的“空化效应”，选择性地粉碎肿瘤组织，而对血管和神经无损伤使之得以保留。

4保留盆腔自主神经手术术后盆腔脏器功能的评估

改善盆腔脏器功能是NSRH的落脚点，尤其是膀胱功能恢复，评估膀胱功能改善的方法主要有粗略的残余尿量测定和精确的尿动力学检查。按照国际尿空协会分类，膀胱感知可分为：(1)正常：感到尿意时，膀胱容量为200～400mL；(2)增强：感到尿意时，膀胱容量<200Ml；(3)降低或消失：夹闭尿管4小时以上，无明显尿意感，引流尿量>400mL。于月成等[12]分析了NSRH和传统的RH组10天膀胱无知觉率分别为10.52%和21.43%；术后10天NSRH组膀胱容量为214.62±45.36mL，传统的RH组为389.64±49.47mL；术后NSRH组膀胱功能恢复正常的时间为11.64±2.01天，明显短于传统的RH组的18.64±3.26天，说明术后膀胱功能改善大大获益于保留的盆腔自主神经。龙颖等[13]用尿流动力学测定NSRH组与传统的RH组术后首次排尿感、急迫排尿感、最大尿流率、最大膀胱压、最大腹压及最大逼尿肌压等，经统计分析发现，无论是在膀胱灌注阶段和排尿阶段，NSRH组的膀胱功能均优于传统的RH组，大大改善了患者术后的生活质量。Raspagliesi等[11]研究发现，行NSRH的Piver III型手术患者术后3月膀胱功能的恢复情况相当于不保留神经的Piver II型，且不以牺牲根治性为前提。

传统的RH手术损伤支配直肠的直肠支，患者术后出现腹泻、便秘及大便习惯改变等，此类研究目前不多。Cibula等[14]通过对NSRH与传统的RH远期并发症的比对发现，术后6月时NSRH患者的直肠功能明显好于传统的RH组，故术中应注意保护下腹神经丛的直肠支，改善患者术后的生活质量。Jensen等[15]研究发现，传统的RH切除了至少1/3的阴道壁，使阴道变短，同时盆腔自主神经的切断使相应的血管失去神经的营养作用变得供血不足，阴道分泌物减少，使患者出现性欲减退，性高潮障碍及性交疼痛等，严重影响了患者的身心健康，因此，术中应仔细辨认该神经分支并加以保留，使她们重树信心，促进身心健康。

5前景与展望

随着人们健康需求的日趋多元化，在不影响宫颈癌根治术范围的前提下，通过运用保留神经的技术方法，减少术后的膀胱、直肠障碍的并发症是我们更高层次的要求。但目前这一术式尚不成熟，未形成标准术式，其远期疗效尚需更多大样本、前瞻性的研究和循证医学的论证。加强盆腔自主神经基础解剖的研究，提出简单有效的识别、保留盆腔自主神经的方法，简化手术步骤，缩短手术时间，建立规范的评估体系，可能将是今后为之努力的方向。

参考文献

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Research Progress of Nerve Sparing Radical Hysterectomy

LI Jun1, YOU Dan1, ZHOU Bin-xiu2

1.FengxinPeople'sHospital，Fengxin330700，China;

2.FengxinMaternalandChildCareServiceCentre，Fengxin330700，China.

Abstract:Piver III cervical cancer radical operation, that is extensive hysterectomy and pelvic lymph node dissection is the classic operation for treatment of early cervical cancer with 90% 5-year postoperative survival rate. But it is common in patients with postoperative complications with bladder dysfunction, rectal dysfunction and impaired sexual function, etc. The reason is extensive hysterectomy made pelvic autonomic nerve injured. Therefore, how to ensure the safety of the radical surgery to oncology patients under the premise of pelvic autonomic nerve preservation, is a research direction and focus in the gynecologic tumor workers.

Key words:Cervical cancer; NSRH (nerve sparing radical hysterectomy) ;Reviews

收稿日期：(2014-11-27)编辑：薛铁瑛

中图分类号：R271.9

文献标识码：A