脊柱后路内固定术后感染48例治疗临床分析

收稿日期: 2014－11－2

通讯作者:姜铧财，30363417@ qq. com。

摘要:目的探讨脊柱后路内固定术后切口感染的治疗。方法将48例脊柱后路内固定术后切口感染的患者随机分为手术治疗组及保守治疗组，观察疗效。结果术后随访10 －24个月，手术治疗组24例疗效为:优10例，良11例，中2例，差1例，优良率达87.5%，有效率95. 8%;保守治疗组24例疗效为:优4例，良8例，中8例，差4例，优良率达50%，有效率83. 3%。结论脊柱内固定术后切口感染，采用彻底清创并结合负压封闭引流术，术后根据药敏调整抗生素治疗，可以有效控制感染，缩短疗程，有效控制临床症状，减少复发，减轻患者负担。

文献标识码: A

文章编号: 1674－9545(2015)01－0079－(03)

脊柱后路内固定术后伤口感染发生率高达6. 9% ［1］，其包括:浅层组织、深层组织、椎间隙、椎管内等组织发生的感染以及椎体骨髓炎。目前多数学者认为，术后30d内发生的感染为术后早期感染 ［2］，术后3个月以后的感染称为术后迟发性感染 ［3］。若早期感染未及时有效控制，随着病情恶化，会导致严重后果 ［4］。对于此类并发症，目前主要的治疗方法多采用保守治疗或手术治疗;而手术治疗往往采用清创、伤口深部置管冲洗引流、VSD、负压辅助封闭、拆除内置物、应用抗感染药物等 ［5］。笔者选取2010年2月－2013年1月泸州医学院附属中医医院收治的脊柱后路内固定术后伤口感染的患者，对其临床资料进行分析，在临床上有一定的体会。

1临床资料

1. 1一般资料

本组患者共48例，其中男28例，女20例;年龄22～55岁，平均35. 8岁;病程最长3年，最短2个月。胸腰椎骨折术后28例，腰椎滑脱术后9例，腰椎间盘术后11例。术后30d内感染30例，术后3个月以后感染18例。胸腰椎后路内固定术后切口感染23例，腰椎后路未植入内固定术后感染13例，胸腰椎侧前路内固定术后感染10例，胸腰椎侧弯畸形术后感染2例。

术后30d内感染30例为早期感染，表现为伤口处渐进性疼痛，伴切口红肿，局部明显渗血、渗液，逐渐出现伤口裂开形成窦道，体温均出现升高(达39～40℃)，实验室检查显示:红细胞沉降率、C－反应蛋白、体温、白细胞计数、中性粒细胞及分类均升高;影像学检查:早期感染者X线检测均未发现明显异常。术后3个月以后感染18例为迟发感染，表现为手术切口处不适，局部红肿，脓肿溃破窦道形成，局部液体渗出，无内固定物外露及松动，无明显发热，局部稍压痛，X线检查发现内固定物周围的骨吸收影像及椎旁软组织肿块。

1. 2治疗方法

采用随机对照法进行临床研究，试验对象随机分为手术治疗组和保守治疗组。

两组患者均采用绝对卧床休息，伤口感染后开始静脉使用抗生素，先按经验用药，再根据药敏结果调整抗生素 ［2］。

手术治疗组:经原切口行病灶清除+负压封闭引流术，术中彻底清除坏死及炎性肉芽组织等相关病灶。合并有椎间隙感染者，应注意保护神经根，清理椎间隙及神经根周围的炎性组织等病灶。术后1年以上感染者可复查X片。如已达融合，取除内固定物，清除局部炎性组织，大量生理盐水、双氧水冲洗伤口，随后选取合适大小的VSD负压吸引泡沫材料修剪后置入创面内，使泡沫材料填满整个腔内充分接触创面，丝线缝合固定于皮肤，无菌膜封闭创面，负压引流泡沫材料 ［2］，定期复查血常规、血沉、C反应蛋白等检查，观察引流液呈现清亮状态时拆除负压吸引设备，观察创面情况，如创面清洁、感染控制，行创面二期缝合，如创面仍有感染征象，继续更换VSD负压封闭引流装置 ［2］，待局部及全身炎症反应消失，继续口服抗生素1月。

保守治疗组:绝对卧床腰围制动，给予感染伤口扩开引流，填塞高渗浓盐水或抗生素纱条，伤口局部红外线照射1次/天，根据药敏试验及细菌培养，血常规、血沉、C反应蛋白等检查结果调整口服、静滴抗生素种类，积极营养支持，必要时给予镇痛对症治疗，保持伤口清洁干燥，定期换药1次/天，直至伤口感染控制并愈合。

1. 3观察指标

临床观察指标主要有临床症状与体征、关节活动和日常生活和X片检查。

1. 4疗效判定标准 ［1］

优:患者的感染症状体征完全消失、无感染复发、影像学检查显示无骨质破坏、无腰腿疼及其他神经体征、腰背活动性恢复正常。良:患者的临床症状体征基本消失、无感染复发、影像学检查显示无骨质破坏、有轻微腰腿疼、无神经体征、腰背活动轻度受限。中:患者的临床症状体征得到改善、痛感降低、影像学检查显示有轻度或无骨质破坏、有轻度腰腿疼或伴下肢麻木，腰背活动轻度受限。差:患者的临床症状无改善，甚至呈现进行性加重趋势，感染复发、影像学检查显示有骨质破坏、腰腿痛明显，甚至出现截瘫、腰背活动性明显受限。

2结果

纳入的48例均未出现脱落病例情况，随访10 －24个月，术后随访按上述标准评定疗效。手术治疗组24例结果:优10例，良11例，中2例，差1例，优良率达87. 5%，有效率95. 8%，保守治疗组24例结果:优4例，良8例，中8例，差4例，优良率达50%，有效率83. 3%。

3讨论

近年来，随着脊柱内固定手术技术的发展，以及应用新型植入生物材料同时，脊柱手术后切口感染越来越引起广泛关注 ［1］。多数人认为术中耗时过多、术中未严格消毒及无菌操作等易于引发感染。除此之外，糖尿病及自身免疫性疾病如类风湿性关节炎也是术后感染的高危因素。目前国外研究 ［3－4］发现合并类风湿关节炎患者，术后感染率增加了两倍;而糖尿病患者术后感染率显著增加，尤其是Ⅰ型糖尿病患者感染率更高。更为明显的一个诱发因素是患者的其他身体部位出现炎性反应，导致切口发炎。

目前脊柱术后伤口感染的治疗主要分为保守治疗及手术治疗。多数学者认为，低毒性伤口感染，保守治疗即可治愈;但对重度伤口感染，治愈须使用手术治疗加药物治疗 ［5］。保守治疗包括应用足量敏感抗生素，绝对卧床制动、营养支持等治疗。手术治疗包括早期伤口清创，留管持续冲洗，术后应用足量敏感抗生素。而随着封闭负压治疗技术的发展，VSD等方法在脊柱外科术后伤口深部感染的治疗应用逐渐受到关注 ［11］。保守治疗需长期卧床，不利于患者康复锻炼，同时又会引发相关卧床并发症;传统手术安置引流管冲洗难以充分接触创面，特别是深在的创面或腔隙，易引起引流不畅、遗留死腔、渗漏等问题，常需反复手术置管，增加患者的病痛和费用，也给临床治疗及护理带来了难度。而手术清创结合VSD负压吸引治疗能有效封闭创面，避免伤口污染加重，同时持续的负压吸引移除伤口分泌物，促进伤口的血液循环，促进肉芽组织的生长 ［2］，并且操作简单方便，能减少患者痛苦及负担。

综上所述，对于脊柱术后早期感染症状较重，应早发现、早诊断、早治疗;而迟发性感染须在确保骨性融合重建脊柱稳定的前提下尽早取出内固定，要注意细菌培养以及术中组织的病理检查。采用彻底清创并结合负压封闭引流术，术后根据药敏调整抗生素治疗，可以有效控制感染，利于伤口的愈合，缩短疗程，有效控制临床症状，减少复发，减轻患者负担，是临床治疗脊柱术后伤口感染的优良方法，值得推荐。