关节镜治疗肘关节骨关节炎合并活动受限的中长期疗效分析

李旭 鲁谊 李奉龙 姜春岩

北京积水潭医院运动损伤科（北京100035）

由骨关节炎导致的肘关节活动受限可在不同程度上影响患者的日常生活。 此类患者采用功能锻炼等保守治疗常不能获得满意的效果，而切开手术创伤较大，治疗效果也并不肯定。 目前发展起来的关节镜技术可在一定程度上延缓疾病的发展，改善患者的症状，已成为治疗此类疾病的首选。但该种方式的长期效果如何，目前国际国内均没有明确的结论。 我们在2011年曾报道过38例罹患此类疾病患者肘关节镜的早期治疗效果（6～10个月）[1]，本研究的目的即是在此基础上，对该组患者进行为时更长的临床随访， 以探讨关节镜治疗因骨关节炎造成肘关节活动受限的中长期效果。

1 临床资料

1.1 一般资料

对既往自2006年3月至2009年3月间于我院接受关节镜技术治疗肘关节活动受限并得到早期随访（6到10个月）的38例骨关节炎患者进行进一步随访。 其中，除2例失随访外，其余36例均获得随访，随访率94.7%。平均随访时间为71.5个月（60～96个月）。 36例患者中男性24例，女性12例；年龄14～65岁，平均38.6岁。 所有患者均为单侧发病，其中左侧13例，右侧23例；主力侧30例。

患者均为骨关节炎导致的肘关节屈伸活动受限，术前无明确外伤病史， 但有长期使用患肢进行重体力劳动史或体育运动史， 主要临床症状为逐渐加重的肘关节疼痛和活动受限。术前X线片检查发现关节内存在游离体的30例，有不同程度骨赘增生的27例，合并不同程度尺神经炎的5例。 患者既往均接受至少3个月以上的非手术治疗，效果不佳。

1.2 手术方法

手术采取侧卧位，全麻下手术。 患肢使用止血带，对于术前存在尺神经症状的患者常规先在肘管部位做2cm的小切口进行神经探查及松解，该过程中为方便镜下操作不打开关节囊。 然后通过软点入路建立近端前外侧入路、 近端前内侧入路以及必要时的辅助入路进行前室的操作； 建立后正中入路及后外侧入路进行后室的操作。具体步骤包括清扫增生滑膜及皱襞、完整取出关节内的游离体、切除在冠状突窝、桡骨头窝以及鹰嘴窝及鹰嘴尖端增生的骨赘，进行鹰嘴窝、冠突窝、桡骨头窝成型， 切除前后关节囊等以充分恢复关节的伸屈活动。

1.3 术后处理

术后口服非甾体类消炎药物3周，以预防异位骨化的发生。采用可活动支具将肘关节固定于最大伸肘位，第1天开始在支具保护下开始进行CPM关节被动活动。根据患者情况于6～8周后拆除支具。 锻炼期间结合冰敷、止痛药物及理疗。在患者的活动度基本恢复后开始正常生活。

1.4 评估

对所有患者进行术前和术后评估， 评估的内容包括患者肘关节活动度、 静止状态下肘关节VAS评分和Mayo肘关节功能评分（MEPS）[2]。 在所有指标中选取术前、术后6个月、最后一次随访（＞5年）三个时间段进行比对。记录患者的并发症发生及改善情况。在最后一次随访时对患者的日常生活情况进行主观评估，包括“术后晚期较术后早期效果更好”、 “与之近似”、“不如之前”。

1.5 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件包进行分析。 数据以均数±标准差表示，对术前、术后6个月、术后最终随访时的患者肘关节活动度、VAS及MEPS评分采用Mann-Whitney U秩和检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

36例患者的肘关节伸屈范围术前平均为80.1 ±24.4°；MEPS功能评分平均为70.4 ± 16.6分，良12例，中14例，差10例；VAS疼痛评分平均为2.8 ± 2.2分。 术后6个月时肘关节伸屈活动度平均为121.4 ± 24.8°，MPES功能评分平均为89.4 ± 16.5分，优19例，良15例，中2例，优良率94.4%；VAS疼痛评分平均为0.5 ± 0.5分。术后最后一次随访时肘关节伸屈活动度平均为118.6 ± 24.0°，MPES功能评分平均为88.6 ± 15.8分，优16例，良16例，中4例，优良率88.9%；VAS疼痛评分平均为0.6 ± 1.0分。见表1。

表1 患者术前、术后6个月及最终随访结果比较

术后6个月及最后一次随访时的活动度、VAS评分及MPES功能评分均较术前有明显差异（P=0.000）。 虽然术后晚期随访时包括VAS、 活动度及功能评分各方面均较术后早期有所下降， 但未发现两时间段各指标存在明显差异。 见表1。

在术后早期，X线片显示所有患者均未再出现游离体及新的骨性增生。在早期获得随访的38例患者中有4例在术后早期出现并发症，包括尺神经炎、桡神经一过性损伤、关节粘连、异位骨化各1例。 其中出现异位骨化和关节粘连的2位患者在术后晚期失随访； 另外2例患者在术后晚期随访时神经症状均完全消失， 无相关不适主诉。 在术后晚期，36例患者的X线片显示虽然患者均未再出现游离体，但有8例出现关节进行性退变及新的增生，患者未出现卡压、绞锁等症状；4例患者存在活动终末点不同程度的疼痛， 但均可忍受；2例患者出现伸屈活动度低于100度的明显受限；以上患者均为年龄低于60岁的中年人，且在术后长期从事较繁重的工作。

虽然客观功能评分并未显示明显差异， 但36例患者中，19例主观评估术后晚期功能较术后早期更好，11例术后晚期情况与术后早期近似、6例自感晚期功能不如术后早期；但无一例患者感觉不如术前状况。

3 讨论

骨关节炎是一类较为常见的临床疾病， 常侵犯全身多个关节，表现为进行性的关节骨软骨破坏与疼痛。此类患者常有长时间重体力劳动史， 当疾病进展到一定程度，会出现关节疼痛、活动受限、关节骨软骨的破坏等[3，4]。由于为退行性改变，症状往往会随时间呈进行性加重，逐步影响患者的日常生活功能。 对合并肘关节活动受限的这类患者进行非手术治疗的效果往往不佳，仅能起到缓解症状的作用[5]。 既往对日常生活受到限制，且经过非手术治疗效果不满意的患者，多采用切开手术进行骨赘的切除、关节的松解[6-8]，但需要广泛剥离肘关节周围的软组织才能充分显露肱尺、 肱桡及上尺桡关节，创伤大、出血多，由此导致的感染、血肿、瘢痕增生可能影响最终的手术效果[9,10]。 近年来采用关节镜进行肘关节骨关节炎的治疗越来越受到人们的重视。随着这项技术的发展，其早期临床效果多较满意[11-14]。关节镜可以通过不同的工作通路对肘关节各个部位进行观察和操作， 从而对肘关节内骨性增生进行彻底的清理；同时，肘关节镜手术避免了对周围软组织过多的破坏， 创伤较小， 有利于避免出血血肿造成术后关节粘连，使患者可以早期开始功能锻炼。我们既往对38例此类疾病的小规模病例的治疗效果也显示其早期效果较为满意，97.3%的患者术后活动范围均较术前有明显改善[1]。 但到目前为止，国际国内尚缺乏对此类疾病的中长期治疗效果报道。 从对其他部位施行关节镜的治疗经验来看，其晚期效果并不理想[15,16]， 2012年AAOS甚至将关节镜治疗膝关节骨关节炎的效果明确标为 “不确定”[17]。 因此对于关节镜治疗肘关节骨关节炎的长期疗效有必要进行深入的研究。

另外， 肘关节活动受限是发生在该部位骨关节炎的一大特点，在本组36例获得中长期随访的患者中，所有患者在术前均出现不同程度的活动受限。 通过关节镜技术进行关节的松解，已证明在术后6个月时可以很好地达到较为满意的活动范围， 而通过本组病例更长时间的随访， 发现虽然部分患者的活动与功能在晚期较早期有一定的下降， 主观评估时少数患者认为随着时间的推移手术的效果在下降（16.7%），但这种趋势并未显示出统计学差异。 推测原因可能为：（1）关节镜治疗肘关节骨关节炎，通过对增生骨赘、滑膜及关节囊的切除，可有效延缓疾病的发展，相较下肢负重关节，肘关节的治疗效果更为明显；（2）病例数量较少，因此这种随时间的下降趋势未能得以显现。 由于在本组病例中，36例患者术后晚期的疼痛评分、功能评分及伸屈活动范围，均较术前有明显改善，而且在晚期X线表现上，仅有8例再次出现骨性增生与关节破坏性改变，占病例数的22.2%，大多数患者平片上未再出现关节炎的进行性改变，因此，我们更倾向于前一种解释，即关节镜对于肘关节骨关节炎来说，是一种有效的治疗手段。

需要注意的是，继发出现手术效果下降的患者，均为长期从事重体力活动的中青年劳动者。 虽然病例数量较少，难以做出明确的统计分析，但对于这一年龄段的患者，如果术后无法改变工作生活方式，其手术效果可能并不确定。 相反，在本组病例中，所有60岁以上的患者，均在随访的中长期时对手术效果感到满意，因此年龄可能是影响治疗效果的一个重要因素。

在早期的临床随访时，4例患者出现并发症，其中2例患者在晚期随访时失访，另2例患者在接受相应治疗后均得以痊愈，在术后晚期的随访时，没有出现症状复发。 这也说明，这项微创技术的并发症发生率较低，如果在出现并发症时处理得当， 往往也可以获得较为满意的结果。

值得注意的是，尽管整体效果较为满意，但关节镜技术本身并不能逆转骨关节炎的发病过程， 本组病例中部分患者在术后晚期仍然进一步发展， 出现新生的骨赘及关节进行性退变，2例患者自感治疗效果随时间逐步下降，以上情况说明，关节镜仅仅是治疗肘关节骨关节炎的有效手段之一，对于这类疾病的治疗，应该同时结合其他的有效手段[18,19]，从而才能在最大程度上尽可能长地延缓疾病发展，改善患者不适症状。

本研究尚存在一定不足，如病例数量较少，对一些影响手术效果的风险因素难以分析统计， 以及难以按年龄、性别、不同工作生活方式等进行分组比较，不可避免地可能存在系统误差，影响结论。 但到目前为止，我们的研究仍然是国内外同类报道中临床随访时间较长的，因此，对于关节镜治疗肘关节骨关节炎的长期疗效的结论，还是较为可靠和令人信服的。

4 结论

经长期随访证实， 采用肘关节镜治疗因骨关节炎而造成的肘关节活动受限，可以取得满意的临床效果。

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