经肌间隙入路改良TLIF治疗中老年腰椎间盘突出症

黄钿锋，郑文忠，陈昆，林洪光

·临床研究·

经肌间隙入路改良TLIF治疗中老年腰椎间盘突出症

黄钿锋，郑文忠，陈昆，林洪光

（福建泉州第180医院骨一科，福建 泉州 362000）

目的 探讨经肌间隙入路改良经椎间孔椎间植骨融合术（Transformianl Lumbar Interbody Fusion，TLIF）治疗中老年腰椎间盘突出症的临床疗效观察。方法 回顾分析2010-08-2013-10我院选择采用经肌间隙入路改良TLIF治疗50例中老年腰椎间盘突出症患者的临床资料，本组病例均选择L3-4与L4-5单节段腰椎间盘突出症伴责任节段腰椎不稳者。评估手术时间、术中出血、术后引流量以及手术前后视觉模拟量表（VAS）疼痛评分、日本骨科学会（JOA）评分。结果 患者VAS评分、JOA评分较术前明显好转（P＜0.05）；根据JOA评分标准，优42例、良8例，平均改善率84.5%。结论 经肌间隙入路改良TLIF治疗中老年L3-4，L4-5腰椎间盘突出症有明显临床治疗效果。

肌间隙入路；改良经椎间孔椎间植骨融合术；腰椎间盘突出症；腰椎不稳

腰椎间盘突出症是脊柱外科的常见病、多发病，手术方法主要采用减压、融合和固定，其中融合治疗可以增加腰椎的稳定性，是进行脊柱功能修复重建的重要方法。目前常用的手术方式为经椎间孔椎间植骨融合术（Transformianl Lumbar Interbody Fusion，TLIF）,其临床效果较理想。但该手术的传统入路需要广泛剥离与牵拉多裂肌，术后容易引起腰背肌乏力，甚至出现顽固性腰痛及相邻节段退变等并发症。1968年Wiltse等报道了经多裂肌与最长肌间隙入路进行腰椎后外侧融合和椎弓根置钉，发现该入路明显减少手术中剥离和牵拉对多裂肌造成的损伤[1]。同时，传统TLIF手术无法完成对中央椎管减压等问题，姜建元等[2]提出将TLIF工作区域内移的改良TLIF技术,该技术在腰椎管狭窄、腰椎间盘突出症等腰椎退行性疾病的临床应用中获得良好疗效[3]。自2010－08－2013－10，我院选择采用经肌间隙入路改良TLIF治疗中老年单节段腰椎间盘突出症伴责任节段腰椎不稳，取得较理想疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者50例，男35例，女15例；年龄55～75岁，平均年龄（61.8±7.4）岁，病程3～10年。术前评估患者症状、体征及影像学资料的一致性，确定其责任节段；由于L5－S1节段常因髂骨及骶棘肌走向影响，显露较困难，故本组病例仅选择L3－4、L4－5责任节段，其中L3－413例、L4－537例。本组患者均有慢性持续性腰痛病史，且伴有一侧或双侧下肢放射痛，且均经药物、理疗、针灸等保守治疗，疗效欠佳，最终选择手术治疗。

1.2 手术方法

患者全身麻醉后取俯卧位，C型臂透视定位病变责任节段，取下腰背部病变节段为中心正中切口，切开皮肤及皮下组织，自腰背筋膜表面分离皮下组织至后正中线两侧约2.5 cm处纵行切开腰筋膜，寻找多裂肌和最长肌间隙。钝性分离该间隙，显露关节突关节，采用自制小椎板拉钩向内侧牵拉多裂肌和向外侧牵拉最长肌，同时尽量让工作区域内移。在症状重侧椎板用骨刀切除下关节突及部分上关节突，充分显露椎间孔。再用椎板咬骨钳由外向内咬除椎板至棘突根部，行半椎板开窗及小关节全切除减压，完全开放周围管性通道，使卡压神经根得到充分松解；然后通过倾斜手术床行对侧椎板内板、内聚关节突切除而扩大椎管、侧隐窝、神经根管，使对侧神经根得到充分松解。于重侧椎弓根直接行病变节段相邻椎各置入1枚椎弓根螺钉，然后于对侧经多裂肌间隙入路，寻找椎弓根并选择置钉点，行病变节段相邻椎各置入1枚椎弓根螺钉，C臂透视螺钉位置满意。切除椎间盘，用铰刀及刮匙清除终板软骨，冲洗椎间隙，适当撑开椎间隙。然后把切下的关节突与椎板制成骨粒充填型号合适的椎间融合器（Cage）内，剩余骨粒填入椎间隙前1/ 3，再将Cage植入椎间隙。适度加压以恢复腰椎生理性前凸后，锁定钉尾螺帽，再次C型臂透视示椎间隙高度、融合器和内固定位置满意，腰椎生理性前凸良好。清洗伤口，两侧各置一根负压引流管，缝合腰背肌筋膜，然后逐层缝合切口。

1.3 术后处理

本组患者术后常规预防性使用抗生素24 h，术后当日给予静滴地塞米松20 mg和20%甘露醇250 ml防止神经根水肿发生；术后第1天，指导患者行双下肢直腿抬高运动防止神经根粘连，并指导患者行肢功能锻炼防止深静脉血栓形成；术后48 h根据引流量情况拔除负压引流管。术后2～3 d根据患者体质状况佩戴胸腰支具下床活动，并指导患者行腰背肌功能锻炼。术后6个月内嘱咐患者避免过度弯腰负重活动。

1.4 临床疗效评估指标

本组患者采用视觉模拟量表（VisualAnalogue Scale，VSA）疼痛评分[4]结合日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Vssocication，JOA）评分[5]，JOA评分改善率=[（术后评分－术前评分）/（29－术前评分）]×100%，改善率≥75%为优、50%～74%为良、25%～49%为可、≤24%为差。

1.5 统计学方法

运用SPSS 15.0统计软件进行统计学分析处理，资料用均数±标准差（±s）来表示。手术前后VSA评分、JOA评分等比较采用配对t检验，设定P值为0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术时间110～150 min，平均（129.3±19.4）min，术中出血100～130 ml，平均（110.2±16.5）ml，术后引流量60～80 ml，平均（67.5±10.1）ml。术后3个月后患者均获得有效随访；术后1年，48例获得有效随访。本组患者在神经根及中央管减压的同时解决腰椎稳定问题，未出现神经根损伤、脑脊液漏、伤口感染、椎弓根螺钉松动断裂等并发症。术后2～5 d，有4例患者出现一侧或双侧肢体酸痛、麻木等不适，考虑可能为术中神经牵拉或解除神经压迫术后出现神经根水肿，通过抗炎止痛及营养神经药物治疗，2周后症状基本缓解或消失。

VSA评分：术前平均（6.6±1.0）分，术后3个月平均（2.5±0.4）分，术后1年平均（1.96±0.29）分；JOA评分：术前平均（7.96±1.19）分，术后3个月平均（24.8±3.73）分，术后1年平均（26.6±4.0）分。术后3个月及1年，患者VSA评分、JOA评分较术前明显好转（P＜0.05），差异有统计学意义；根据JOA评分改善率，优40例、良8例，平均改善率83.3%。本组患者经选择该术式治疗，术前腰腿痛症状基本消失，术后腰椎功能恢复良好。

3 讨论

3.1 多裂肌位于椎旁肌群的最内侧，外侧与最长肌相邻，中间有疏松的结缔组织相隔，两肌之间无神经血管交通。传统入路需要广泛剥离多裂肌，损害了多裂肌的血供及支配神经，导致术后中老年患者多裂肌进一步退行性变，表现为肌肉萎缩、纤维化和脂肪沉积；同时，术中长时间广泛牵拉椎旁肌，位于最内侧的多裂肌肌内压力上升最大，导致局部血运中断，发生不可逆的缺血性变性坏死，严重影响了多裂肌的生理功能，增加了术后慢性腰背部疼痛的发生率[6，7]。符楚迪等[8]用MRI方法探讨多裂肌萎缩与腰痛的关系，认为多裂肌萎缩与下腰痛、腿痛、椎间盘突出等存在相关性。本组均为中老年患者，由于长期慢性腰背部疼痛，术前腰椎活动量明显减少，腰背肌功能受到不同程度影响，通过该间隙入路可明显减轻多裂肌损伤，术后腰部疼痛缓解迅速。因此，通过经椎旁间隙入路行双侧椎弓根内固定术，同时巧妙地利用了生理解剖结构，不需剥离和广泛牵开椎旁肌，减少对组织的损伤，减少术中、术后出血量及手术风险，患者可早期下床活动，减少术后并发症，加速患者术后的康复[9]。

3.2 正常脊柱的功能必须依靠脊柱的结构完整性、稳定性与柔韧性之间的相互作用以及肌肉的强度和耐力，这些相互之间协调关系的破坏就会出现临床上脊柱的疾患。中老年腰椎间盘和关节突关节的关节软骨及周围韧带已经发生明显退行性改变。根据Denis脊柱三柱理论，棘上韧带、棘突、棘间韧带、黄韧带和小关节囊构成脊柱后柱韧带复合体，是维持脊柱稳定的重要结构，后方韧带复合体的存在，保留了骶棘肌的附着点，是得内源韧带稳定系统功能得到保持。由于TLIF技术保留了棘突以及棘上、棘间韧带，保留了后方张力结构的完整性，减少后路损伤，对稳定性的破坏相对较少，因此，TLIF仍然是主要的腰椎退行性疾病的治疗方式[10]。但传统入路TLIF手术减压时，术中易干扰上位神经根，同时无法对中央管进行有效减压。因此，我们采用自制小椎板拉钩向内牵拉多裂肌使工作区域尽量内移，经过工作区域内移的改良TLIF可以减少甚至避免手术中对神经结构的牵拉，减少神经损伤发生的风险，同时有效完成对中央管、侧隐窝以及神经根管的减压，提高了TLIF的手术安全性和临床效果[2、3、11]。同时，由于本组中老年腰椎间盘突出症患者伴有腰椎不稳，结合病变节段椎体置钉，可以增加腰椎的稳定性，避免医源性不稳加重的产生。因此，通过改良TLIF并结合病变责任节段相邻椎体置钉，既可以对中央管、侧隐窝以及神经根管的减压，又保留了脊柱生物力学的稳定性。

3.3 经多裂肌间隙入路，由于牵开角度较小导致手术视野遮挡，助手无法看清深部组织情况，特别是椎管内情况，增加手术配合难度，术中减压不充分，最后导致术后腰腿痛症状残存。因此，最好在减压充分后再置钉，可获得较好手术视野。随着脊柱微创理念的融入，脊柱手术也在不断改良，特别是脊柱手术显微镜在脊柱外科手术中的应用。通过脊柱显微镜，可以充分显露椎管内手术视野，逐渐规避因肌间隙入路的牵开角度较小导致椎管内手术视野遮挡问题，术者及助手可以更清晰看清椎管内组织情况，增加手术配合度，能更有效地完成对中央管、侧隐窝以及神经根管的减压，明显降低了因手术减压不充分导致术后部分患者腰腿痛症状残存，提升了手术治疗的临床疗效。但若患者腰椎间盘突出伴严重椎管狭窄或后纵韧带及突出椎间盘钙化，因不容易彻底减压而不适用；当病变节段为2个节段以上、椎间孔内出现联合神经根、双侧硬膜周围纤维化、严重骨质疏松、椎间隙高度过低或消失时应慎用[12-14]。

4 结论

综上所述，经肌间隙入路避免了对椎旁肌的广泛剥离与牵拉，减少了术中及术后出血，术后疼痛轻，患者可早期下床活动及行腰背肌功能锻炼，减少中老年患者术后并发症；通过自制小椎板拉钩向内牵拉多裂肌使工作区域尽量内移，行症状重侧半椎板开窗、小关节切除，能更有效完成对中央管、侧隐窝以及神经根管的减压；通过联合经对侧多裂肌间隙入路椎弓根内固定术，可以增加腰椎的稳定性，避免医源性不稳加重的产生，降低了医源性损伤造成的中老年腰背肌功能进一步退变和术后慢性腰痛的发生率。因此，选择采用经肌间隙入路改良TLIF治疗中老年L3-4，L4-5节段腰椎间盘突出症单责任节段具有明显临床治疗效果，且手术安全性好。

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Improved TLIF through intermuscular space approach for treatment of PLID in middle-aged to elderly patients

HUANG Dian-feng,ZHENG Wen-zhong,CHEN Kun,et al.
（Deparment of Orthopedics,The 180th Hospital of PLA,Quanzhou,Fujian 362000,China）

Objective To observe and discuss the clinical effect of improved transforaminal lumbar interbody fusion（TLIF）through intermuscular space approach for treatment of protrusion of lumbar intermuscular disc（PLID）in middle-aged to elderly patients.Methods Retrospective analysis was performed on the clinical materials of 50 middle-aged to elderly PLID patients who received treatment of improved TLIF through intermuscular space approach in our hospital from August 2010 to October 2013.Patients enrolled in this group were all cases of mono-segment PLID accompanied by lumbar spine instability of responsible segments.The operation time,volume of intraoperative hemorrhage and post-operative drainage，preoperative and postoperative visual analogue scale（VAS）pain scoring,as well as Japanese Orthopaedic Association（JOA）scoring were evaluated.Results VAS score and JOA score were significantly better than that before operation（P＜0.05）；according to the JOA score standard,excellent in 42 cases,good in 8 cases,the average improvement rate was 84.5%.Conclusion Improved TLIF through intermuscular space approach presented significant clinical therapeutic effects of PLID in middle-aged to elderly patients.

intermuscular space approach；improved TLIF；PLID；lumbar spine instability.

R681.53

B

1005-7234（2015）05-0392-04

10.3969/j.issn.1005-7234.2015.05.004

2014-12-01；

2015-06-03

黄钿锋(1975-)，男，福建籍，主治医师

研究方向：脊柱、创伤外科，

电 话：13860730180

电子信箱：1394457778@qq.com