神经内科循证临床实习教学模式的构建初探

李其富，邹 琴，朱 燕，王淑荣，马 琳，陈志斌，廖小平

(海南医学院附属医院神经内科1、心理科2、教学部3，海南 海口 570102)

神经内科循证临床实习教学模式的构建初探

李其富1，邹 琴2，朱 燕3，王淑荣1，马 琳1，陈志斌1，廖小平1

(海南医学院附属医院神经内科1、心理科2、教学部3，海南 海口 570102)

目的探讨循证医学在神经内科临床实习教学中的应用模式。方法对比以循证医学小讲座、循证医学教学查房和病例讨论、循证临床实践为主要教学环节的神经内科循证实习教学模式(循证教学组)和传统教学模式(传统教学组)的教学效果。结果循证教学组的学生对神经内科的兴趣和教学满意度高于传统教学组的学生，对神经病学理论及临床技能掌握方面也优于传统教学组的学生，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论神经内科构建循证医学实习教学模式，有利于学生神经内科的学习兴趣，有利于批判思维和自主学习能力培养。

循证医学；神经内科；临床实习；教学

目前对于循证医学在临床带教中的应用已有诸多研究[1-2]，但对其具体构建模式的研究较少。本文结合我们前期在神经内科进行的循证医学临床实习研究[3]，初步探索在神经内科如何构建循证临床实习教学模式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010级本科实习学生80名均来自海南医学院临床医学专业，按随机数表法分为传统医学教学组(传统教学组)和循证医学教学组(循证教学组)，每组各40名，两组学生在性别、年龄构成、入科前神经病学理论考试成绩等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 构建循证医学实习教学模式

1.2.1.1 实习带教教师学习循证医学 邀请临床流行病学教研室的教师到神经内科讲授循证医学，实习带教教师系统学习循证医学的理论方法，将循证的思想贯穿于临床实习教学中，掌握“提出问题、检索文献、查寻最佳证据、评价证据、应用证据”的循证临床实践步骤。

1.2.1.2 开设实习学生循证医学小讲座 在《临床医学导论》课中安排3学时介绍循证医学，开设《循证医学》选修课，使学生在进入临床实习前已有循证医学理念。在实习学生入科第1周内进行4学时的循证医学小讲座，包括循证医学的概念，如何进行循证临床实践，如何进行文献检索，如何对证据的质量和可靠程度进行评价。

1.2.1.3 实施循证医学实习教学实践 接受过培训的临床教师每人带教1～2位实习学生，在问诊、体查、病例书写、诊治方案拟定、实践操作等环节都应用循证医学的思想，开展“以病例为导向、以问题为基础”的循证医学临床实践。第1周内，安排学生学习神经内科常见疾病(如脑梗死、癫痫等)的主要诊断要点，要求学生熟悉常见症状、体征和辅助检查的特点。通过循证医学小讲座，介绍循证医学的具体实施方法，学习按照PICO原则(Population-Interven-tion-Comparison intervention-Outcomes)进行问题构建，学习在校园网络上查阅文献和文献质量评价等。第2周内，实施循证医学教学查房和病例讨论。教学查房过程中运用循证医学方法，带教教师根据教学大纲制定查房内容，针对即将查房的患者提出病因、诊断、治疗和预后等方面的问题，将查房的内容和需解决的问题提前3～4 d通知学生，学生在教师指导下查阅资料、检索医学文献数据库、整理并评价证据，并提出治疗方案，教学查房时讨论。利用典型教学病例进行病例讨论，提前1周将病例资料发给学生，并提出问题，模式同教学查房。第2周实习结束前，带教老师让实习学生对本医疗组某一病例的诊疗措施提出问题，然后学生自己查阅相关医学文献，提出自己的意见，带教老师及时进行评价，在检索方法、检索结果评价等方面提出反馈意见，并与患者的病情结合，以解决临床实际问题，以逐步提升学生批判性思维和自主学习的能力。

1.2.2 传统实习教学模式 以临床查房、经验传授和技能操作为主要教学模式，并配以专题讲座和病例讨论，以讲解式为主[3]。

1.3 观察指标与评价方法

1.3.1 教学满意度调查 神经内科2周实习结束时发放调查问卷，对教学方法、神经病学的感兴趣度及教师满意度进行调查。

1.3.2 出科考试成绩 在神经内科临床实习结束时进行理论考试和实践技能考核，实践技能考核包括问诊、查体、病例分析及腰穿等。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两样本均数采用t检验，计数资料以频数表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 问卷调查 循证教学组学生对教学方法的满意率、对神经内科的感兴趣率以及对教师的满意率均高于传统教学组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组学生问卷调查结果[名（%）]

2.2 出科考试成绩 循证教学组学生的理论成绩和临床技能成绩均优于传统教学组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组学生的神经病学出科考试成绩(±s，分)

表2 两组学生的神经病学出科考试成绩(±s，分)

循证教学组(n=40)传统教学组(n=40)t值P值88.2±5.2 80.2±4.6 7.29 0.001 89.8±6.6 82.5±5.8 5.25 0.001

3 讨论

我国2008年颁布的《本科医学教育标准-临床医学专业》和《本科医学教育全球标准》都将临床医学本科学生批判性思维和自主学习能力培养作为重要目标。临床实习是本科生临床医学教育中最为重要的一环，也是医学理论教育与临床实践练习最紧密的阶段，但以经验传授为主的传统教学模式仍然是目前主要的实习带教模式。传统教学模式主要强调基础理论和基本训练，强调知识吸收和经验积累，注重知识的完整性与连贯性。因此，传统教学模式培养的学生常常在批判性思维、自主学习等方面能力较差，缺乏分析问题和解决问题的能力，缺乏创新精神和能力，不符合临床医学本科生教学的目标。随着医学模式由经验医学模式向循证医学模式的转变，将循证医学应用在临床实习教学中，可能有助于临床医学本科学生批判性思维和自主学习的能力培养[4]。循证医学教学法以临床实际问题为中心，检索世界范围内的相关文献，查找解决问题的最佳证据，严格进行证据质量评价，结合患者的价值和愿望，结合医生的临床经验，谨慎的制定诊断及治疗决策，并对治疗效果进行反馈[5]。

本研究结果显示循证教学模式有利于调动学生的主观能动性，提高教学效果，学生提出问题、解决问题的能力得到提高，缩小了临床医学理论与实践之间的距离。但是，循证临床实习教学中也应注意以下几点：(1)带教老师需要掌握循证医学知识，并能够结合神经疾病特点，才能提出问题、分析问题、检索资料、解决问题。(2)提出的问题和需要评价的文献应该是重要的临床问题，特别是有争议且目前尚未统一认识的问题，比如急性脑梗死在急性期是否进行积极降血压治疗的问题。(3)证据质量评价比较复杂，掌握其关键要点，比如是否随机方法、是否分配隐藏、失访资料是否报告等，简明扼要方能让学生顺利进行质量评价，尤其是检索文献时指导如何使用医学数据库、如何确定检索关键词。(4)注重评价结果的实际应用，引导学生合理地解释临床研究结果和患者实际病情的差异，审慎地决定该研究证据对该具体患者是否合适，注重个体化与循证医学结合的思想。(5)以学生为中心，学生的积极主动参与是循证医学临床实习教学成功实施的关键。带教老师和学生都应严格按照计划进行，否则容易导致循证医学教学模式流于形式，难以到达教学效果。

总之，在神经病学临床实习教学过程中，构建循证医学实习教学模式，将循证医学运用于病因、诊断、治疗和预后等实际问题，通过循证医学的方法独立地解决问题，以培养学生批判性思维和自主学习的能力。

[1]吴 原,唐玉兰,余 露,等.将循证医学运用于七年制临床医学神经病学专业临床教学实践[J].广西医科大学学报,2008,25 (S1):147-148.

[2]高长越,方传勤,许志强,等.循证医学在神经内科临床实习教学中的应用[J].西部医学,2010,22(9):1760-1761.

[3]李其富,朱 燕,王淑荣,等.循证医学在神经病学临床实习教学中的应用[J].海南医学,2012,23(4):136-138.

[4]李 峻,董碧蓉.循证医学对临床实践和医学教育的影响[J].中国循证医学杂志,2008,8(3):147-150.

[5]Sackett DL.Evidence-based medicine[J].Seminars in Perinatology,1997,21(1):3-5.

How to construct the practice teaching model of evidence-based medicine in Neurology.

LI Qi-fu1,ZOU Qin2, ZHU Yan3,WANG Shu-rong1,MA Lin1,CHEN Zhi-bin1,LIAO Xiao-ping1.Department of Neurology1,Counseling Room2,Teaching Unit3,the Affiliated Hospital of Hainan Medical College,Haikou 570102,Hainan,CHINA

ObjectiveTo explore the effect of practice teaching model of evidence-based medicine(EBM) in Neurology.MethodsThe teaching effect was compared between the traditional teaching model and the EBM teaching model,which include EBM seminar,EBM teaching rounds,and case discussions,and EBM clinical practice.ResultsThe interest in neurology and the satisfaction for teaching were higher in the group of EBM teaching model than in the group of traditional teaching model(P＜0.05).On the examination of skills and theory of neurology,the score of students in the group of EBM teaching model was significantly higher than that of students in the group of traditional teaching model(P＜0.05).ConclusionEBM teaching model could improve the students’interest in neurology and develop students'critical thinking and self-learning ability.

Evidence-based medicine(EBM);Neurology;Clinical practice;Teaching

R741

C

1003—6350（2015）19—2939—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.19.1069

2014-06-16)

海南省高等学校科学研究立项课题(编号：Hjjg2013-23）；海南医学院教育科研课题(编号：HYZ201102)；海南省高等学校优秀中青年骨干教师科研教改项目(编号：2013)

廖小平。E-mail：liaoxp@163.com