视神经管与蝶窦毗邻结构的临床解剖研究

张洪涛，陈合新，曾宪平，吴坤成

(1.广州市白云区中医医院耳鼻咽喉科，广东 广州 510470；2.中山大学第一附属医院耳鼻咽喉科医院耳鼻咽喉科(中山大学耳鼻咽喉科研究所)，广东 广州 510080；3.佛山市第一人民医院耳鼻咽喉科，广东 佛山 528000；4.南方医科大学解剖学教研室，广东 广州 510515)

视神经管与蝶窦毗邻结构的临床解剖研究

张洪涛1，陈合新2，曾宪平3，吴坤成4

(1.广州市白云区中医医院耳鼻咽喉科，广东 广州 510470；2.中山大学第一附属医院耳鼻咽喉科医院耳鼻咽喉科(中山大学耳鼻咽喉科研究所)，广东 广州 510080；3.佛山市第一人民医院耳鼻咽喉科，广东 佛山 528000；4.南方医科大学解剖学教研室，广东 广州 510515)

目的 探讨视神经管与气化程度不同的蝶窦的相关性，为经鼻蝶入路和扩大经蝶视神经管区手术提供解剖学资料。方法选取经处理的成人湿性尸头标本20例(40侧)。矢状位中线切开并观察蝶窦、蝶窦外侧壁和视神经管等相邻结构。结果本组标本中有5.0%的蝶窦为未发育型，15.0%为甲介型，10.0%为鞍前型，20.0%为半鞍型，35.0%为全鞍型，15.0%为枕鞍型。蝶窦只有1例为单房，其余均有中隔，占95.0%。多数偏于一侧，居中线者占10.0%；有蝶筛气房7侧，占17.5%。22.5%为视神经管型隆起，30.0%为半管型，47.5%为压迹型。测量视神经管眶口内壁中点到蝶窦前壁的距离为(11.62±4.50)mm。视神经-颈动脉隐窝出现率为82.5%。结论视神经管区手术前对蝶窦发育及相邻结构的分析，能有效地减少手术的并发症和降低手术风险。

蝶窦；视神经管；解剖

视神经管是眼眶与颅腔间的重要通道，管内有重要的神经、血管。同时蝶窦发育变异比较大，相邻结构复杂，与鼻内镜视神经管区手术关系密切[1]，加之蝶窦外侧壁与重要血管神经相邻，故被认为是鼻内窥镜手术最危险的区域之一。本文结合临床手术需要，通过视神经管与蝶窦及其相邻结构的研究，为经鼻视神经管区手术避免损伤颈内动脉及视神经，减少并发症及改进手术进路提供解剖学资料。

1 材料与方法

1.1 材料 选取红色乳胶灌，防腐处理的成人湿颅标本20例。进行脱钙漂白。矢状位中线切开标本。

1.2 方法 观察蝶窦的气化情况、中隔位置及与后组筛窦的关系；观察和测量视神经管各壁在颅口、管中部和眶口的骨质厚度。测量仪器：采用Nikon D600相机，Nikon105mmf/2.8G镜头及显微手术器械，磨钻，游标卡尺(精确度0.02 mm)，内卡尺等工具。测量数据取3次测量的平均值，重要结构的间距以二者之间的最短距离为准。

2 结果

2.1 蝶窦的发育及类型

2.1.1 蝶窦腔气化情况 关于蝶窦的分型方法有多种，尚未统一。林尚泽(1986)提出根据蝶窦向蝶骨体气化的程度分为6种类型，即未发育型、甲介型、鞍前型、半鞍型、全鞍型、鞍枕型。在本组资料中，有5.0%的蝶窦为未发育型，15.0%为甲介型，10.0%为鞍前型，20.0%为半鞍型，35.0%为全鞍型，15.0%为枕鞍型。

2.1.2 蝶窦中隔位置 蝶窦发育良好者，多数为一个完整的骨性隔，多呈矢状位，极少无间隔。采用周利永[2]分型法，中隔位置位于中线左右5%范围内的为居中,位于中线左右5%范围以外的分别为偏左或偏右。本组资料中只有1例无中隔，为单房。其余均有中隔，占95.0%。多数不在中线而偏于一侧，而居中线者只占10.0%(2例)，见图1。

图1 蝶窦外侧壁窿图

2.1.3 后组筛窦与蝶窦关系 在鼻窦的发育过程中可形成蝶筛气房。一般分为蝶侧、蝶上和蝶下，本组标本中，共发现有蝶筛气房17.5%(7侧)，其中视神经通过该气房(Onodi)的有12.5%(5侧)。

2.2 蝶窦外侧壁毗邻

2.2.1 视神经管隆突 视神经管隆突位于蝶窦外侧壁前上方，由内上向前外下走行形成骨性隆起。按照李源(1994年)视神经隆突形态进行分型，见表1。

表1 视神经管隆突与蝶窦关系(例)

2.2.2 视神经管各壁在颅口、管中部和眶口的骨质厚度 视神经管各壁在颅口、管中部和眶口的骨质厚度见表3。测量视神经管眶口内壁中点到蝶窦前壁的距离为(11.62±4.50)mm，见图2和图3。

表2 视神经管各壁在颅口、管中部和眶口的骨质厚度(mm，±s)

表2 视神经管各壁在颅口、管中部和眶口的骨质厚度(mm，±s)

内侧壁外侧壁上壁下壁0.77±0.41 4.50±1.80 2.65±1.22 1.36±0.48 0.37±0.22 4.98±1.24 1.28±0.60 1.36±0.51 0.52±0.30 4.44±2.10 0.60±0.15 1.03±0.25

图2 蝶窦外侧壁结构

图3 视神经与相邻结构关系

2.2.3 视神经-颈动脉隐窝 颈内动脉隆突与视神经隆突之间的凹陷为视神经-颈动脉隐窝。视神经-颈动脉隐窝出现率为82.5%(33侧)。

3 讨论

视神经管由蝶骨体、蝶骨小翼和后组筛窦外侧骨壁包绕而成。有两口四壁，即颅口和眶口，内壁、外壁、上壁、下壁。眶口呈垂直卵圆形，管中部近似圆形，而颅口呈水平卵圆形[3]。此外，骨壁厚度以外侧壁最厚，内侧壁管中部最薄。根据视神经管的解剖特点，在对视神经管进行减压手术时选择内侧壁入路具有明显的优点。内窥镜下视神经管区域的手术难度之大在于，一是由于周围关系复杂，与重要的结构紧密相邻；二是蝶窦变异大[4]，气化程度和类型不同必然会影响术者对相邻结构的定位。

3.1 蝶窦发育分型及其临床意义 蝶窦的气化程度是术前选择视神经管区手术的重要依据之一。全鞍型和枕鞍型由于气化较好，外侧壁各标志显示比较清晰，适合于视神经管区手术，但其各骨壁相对较薄，手术中应密切注意，否则有损伤视神经和颈内动脉的风险。

蝶窦中隔位置多不居中，可有多个间隔或间嵴，而居中者本组资料只占10.0%，故蝶中隔不能作为确定蝶窦中线的标志。蝶窦腔中的分隔较多，且非常不规则。Renn等[5]研究显示，68%有一个主隔，4%有两个主隔，28%主隔缺如，仅为单腔。术中常常很难判断蝶窦各壁和鞍底的位置，有损伤颈内动脉和垂体的可能。因此，在鼻内镜下手术时，以梨骨后延长线来判断中线位置会比较准确，同时术前要了解蝶窦中隔位置及分隔情况，降低手术风险。

3.2 后组筛窦类型及其临床意义 扩大经蝶入路手术中需要根据后组筛窦的位置采用不同的入路。对有蝶侧筛房的病例，进行后组鼻窦开放和视神经减压手术时，应根据手术需要切除部分或全部后组筛房，才能有效地暴露蝶窦外侧壁，以利于实施手术。

3.3 蝶窦外侧壁结构特点及其临床意义 颈内动脉损伤是经鼻内镜视神经管减压术最大和最危险的并发症。Fujii等[6]报道有98%的颈内动脉在蝶窦内形成隆起，而且隆起处的骨壁很薄，厚度在0.5 mm以下者占88%。颈内动脉隆突一般分为3种类型，即鞍前型、鞍下型和鞍后型。以鞍前段出现率最高且骨壁最薄，其与视神经相邻也最近，术中风险最高，而鞍后段则相对安全。据文献报告，颈内动脉损伤发生率为0.4%～1.4%[7]。明确颈内动脉在蝶窦外侧壁隆起位置，可减少严重并发症的发生。

视神经减压手术的关键是视神经管隆突在蝶窦外侧壁的定位。手术中首先注意视神经隆突的走形和位置，特别是对于压迹型的视神经骨管，应通过多角度进行判断。在鼻内镜下寻找视神经管时,应彻底开放后组筛窦及蝶窦，去除蝶筛共壁，此处向后内，即可识别视神经管眶口。沿隆突走形，可确定视神经管颅口。在颅口后下方可见到颈内动脉隆突，其与视神经管相互形成“八”字形结构。视神经管骨壁厚度以内侧壁最薄，本资料显示最薄处仅有0.37 mm，故在手术中去除视神经管内侧壁时，应动作轻柔，尽可能用显微电钻磨薄骨壁，再用薄骨铲由视神经管隆突的下方，向内上方轻轻地用力翘起并去除之，不可向外下后方用力，以免损伤颈内动脉。

本组资料对视神经管眶口内壁中点到蝶窦前壁的距离进行了测量，能够帮助确定视神经管眶口的位置，特别是蝶窦腔结构复杂、术中出血比较多的情况下。

视神经-颈内动脉隐窝深面为视柱，其后方为颈内动脉海绵窦鞍前段，上方为视神经管隆突。在文献中多有报道视神经管隆突和颈内动脉管隆突这两个标志的出现率和他们的位置[8-9]，但对视神经-颈内动脉隐窝这一标志多未强调。在本组资料中，除个别隐窝较浅或蝶窦横隔附着等原因，辨认比较困难外，隐窝的出现率为82.5%，可作为蝶窦外侧上壁较恒定的解剖标志，为术中定位做参考。

蝶窦外侧壁复杂、发育变异大。在鼻内镜下视神经管区手术时，医生术前要行螺旋CT或MRI局部的冠状位及水平位扫描，详细了解最后筛房、蝶窦及蝶窦中隔的发育及类型，确定蝶窦外侧壁的视神经、颈内动脉隆突的分型及位置，制定相应的预防措施；同时手术中要有良好的视野及熟练的操作技巧，减少并发症的发生。

[1]吕光宇,陆书昌,朱 诚,等.蝶窦的临床放射线学研究[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1989,24:42-43.

[2]周利永.蝶窦的气化类型、中隔位置及临床意义[J/CD].解剖学杂志,2005,28(5):598-599.

[3]张洪涛,吴坤成,陈合新,等.蝶窦外侧壁的应用解剖学研究[J/ CD].中华临床医师杂志(电子版),2013,7(17):146-147.

[4]Cappabianca P,Cavallo LM,de Divitiis O,et al.Endoscopic pituitary surgery[J].Pituitary,2008,11(4):385-390.

[5]Renn WH,Rhoton AL Jr.Microsurgical anatomy of the sellar region [J].J Neurosurg,1975,43(3):288-298.

[6]Fujii K,Chambers SM,Rhoton AL.Neurovascular relationships of the sphenoid sinus microsurgical study[J].J Neurosurg,1979,50 (1):31-39.

[7]Ciric I,Agin A,Baumgartner C,et al.Complications of transsphenoidal surgery:Results of a national survey,review of the literature, and personal experience[J].Neurosurgery,1997,40(2):225-237.

[8]李文纲,黄 山,杜 然,等.扩大经鼻蝶入路的海绵窦内颈内动脉和脑神经显微解剖研究[J].中国临床神经外科杂志,2011,19 (4):373-376.

[9]范静平,廖建春,吴 建,等.内窥镜蝶窦及蝶鞍区手术应用解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志,1996,14(2):95-97.

Anatomic study on the relationship between optic canal and the adjacent structures of sphenoid sinus.

ZHANG Hong-tao1,CHEN He-xin2,ZENG Xian-ping3,WU Kun-cheng4.
1.Department of Otorhinolaryngology,Guangzhou Baiyun DistrictHospitalofChineseMedicine,Guangzhou 510470,Guangdong,CHINA;2.Departmentof Otorhinolaryngology,the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University(Institute of Otorhinolaryngology,Sun Yat-sen University),Guangzhou 510080,Guangdong,CHINA;3.Department of Otorhinolaryngology,the First People's Hospital of Foshang,Foshang 528000,Guangdong,CHINA;4.Department of Anatomy,Southern Medical University, Guangzhou 510515,Guangdong,CHINA

Objective To explore the relationship between the optic canal and the adjacent structures of sphenoid sinus,and to provide the anatomic data for transsphenoid and expanding transsphenoid surgery on the optic canal.MethodsTwenty cases(40 sides)of adult dead heads in formalin soak suffered sagittal section to observe the structure of sphenoid sinus,the lateral wall of the sphenoid sinus,and optic canal.ResultsThere were 6 types of sphenoid sinus,with 5.0%of undeveloped type,15.0%of conceals type,10.0%of presellar type,20.0%of semisellar type, 35.0%of sellar type,and 15.0%of sellaroccipital type.Only 1 case showed single cavity,and others all had septums (accounting for 95.0%).Most sphenoid sinus were on one side,and only 2 cases(10.0%)were in the center.Seven of the 40 sides(17.5%)had sphenoethmoid cells.The distance from the foramen midpoint of theoptic canal to the anterior wall of the sphenoid sinus was(11.62±4.5)mm.The incidence of optic nerve-internal carotid artery recess was 82.5%.ConclusionThe preoperative analysis of optic canal,sphenoid sinus,and the adjacent structures could reduce the complications and the risks of decompression of optic canal.

Sphenoid sinus;Optic canal;Anatomy

R777

A

1003—6350（2015）13—1879—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.13.0677

2014-11-27)