产β-ESBLs大肠艾希氏菌和肺炎克雷伯病原菌的耐药性分析*

张文玲 王秀娟 赵喜荣 张翠仙

近年来，医院病原菌谱中，革兰阴性菌分离率逐渐增高，随着头孢菌素类药物的广泛使用，导致由质粒介导的产β-ESBLs细菌感染发生率逐年增加，致使该类细菌感染的治疗已成为临床棘手的难题[1-2]。为更好地了解本院感染性疾病中常见产β-ESBLs病原菌分布和对抗菌药物的耐药情况，以指导临床用药，笔者对2014年6931份标本中分离出的305例产β-ESBLs大肠艾希氏菌和肺炎克雷伯病原菌进行统计分析，现将结果汇总如下。

1 材料与方法

1.1 材料来源 菌株来自2014年1-12月从临床科室送检的6931份标本，去除同一患者，同一部位，10 d内感染的重复病原菌。

1.2 方法 送检样本按《全国临床检验操作规程》第三版操作要求进行培养分离，细菌鉴定及药敏试验采用ATBExpression仪器（法国梅里埃公司），药敏试验采用K-B法，耐药性分析采用WHONET-5系统。药敏结果参照美国国家临床试验室标准化委员会（NCCLS）/临床试验室标准化研究所（CLSI）所制定的药敏试验执行标准。

1.3 质控菌株 大肠埃希菌ATCC25922，大肠埃希菌ATCC35218[产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）]，肺炎克雷伯菌ATCC700603（产ESBL），金黄色葡萄球菌ATCC25923，铜绿假单胞菌ATCC27853。

2 结果

2.1 病原菌分离结果 临床送检6931份标本共分离出阳性标本2724份，其中共分离出产β-ESBLs大肠艾希氏菌和肺炎克雷伯病原菌305株。2724份阳性标本分离出大肠埃希菌309株，其中产β-ESBLs阳性大肠艾希氏菌234株，分离率75.73%；肺炎克雷伯菌147株，产β-ESBLs阳性肺炎克雷伯菌71株，分离率48.30%。234株产β-ESBLs阳性大肠艾希氏菌中耐碳青霉烯类抗菌药物的大肠艾希氏菌有20株，占8.75%；71例产β-ESBLs阳性肺炎克雷伯菌中耐碳青霉烯类抗菌药物的肺炎克雷伯菌有10例，占14.08%。病原菌主要来自临床送检的痰、分泌物和尿液标本，标本分布结果见表1。

表1 产β-ESBLs大肠艾希氏菌和肺炎克雷伯病原菌标本分布 株

2.2 感染部位分布 产β-ESBLs大肠艾希氏菌和肺炎克雷伯病原菌引起的感染部位以下呼吸道为主，占46.56%，创面分泌物占24.59%，尿路分离率占19.02%，血液、引流液、导管等分离出病原体30株（占9.84%）。产β-ESBLs大肠艾希氏菌和肺炎克雷伯病原菌引起的下呼吸道分别占38.46%和73.23%，见表2。

表2 感染部位分布情况 株

2.3 产β-ESBLs大肠艾希氏菌和肺炎克雷伯病原菌耐药情况 通过对β-ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌耐药情况统计发现：这两种细菌对碳青霉烯类药物亚胺培南和美洛培南及酶抑制剂哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦的耐药率均较低，见表3。

3 讨论

产超广谱β-内酰胺酶（ESBLS）主要在大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯菌中发现[3-4]。ESBLS是通过质粒介导产生，能水解甲氧氨基β-内酰胺类抗菌药物，如青霉素类、头孢菌素类、单环类等，使这些抗菌药物失去抗菌活性，并能使细菌对多种β内酰胺类抗生素产生耐药能力，这是医院感染中的重要因素[5]。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是引起临床感染主要的革兰氏阴性杆菌，其对抗菌药物的耐药性日趋严重。临床一旦经确认感染菌株为产ESBLS菌株时，不管体外药敏试验结果敏感与否，避免使用一、二、三代头孢菌素及氨曲南类抗菌药物[6]。

表3 产β-ESBLs大肠艾希氏菌和肺炎克雷伯病原菌耐药率 %

本研究对本院2014年临床送检标本进行分析共分离出大肠埃希氏菌309株（产β-ESBLs酶的234株），肺炎克雷伯菌147株（产β-ESBLs酶的71株），进行分析显示，产β-ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌占两种细菌总检出率的66.89%（305/456），其中产β-ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌检出率分别为75.73%、48.30%。234株产β-ESBLs阳性大肠艾希氏菌中耐碳青霉烯类抗菌药物的大肠艾希氏菌有20株，占8.75%；71例产β-ESBLs阳性肺炎克雷伯菌中耐碳青霉烯类抗菌药物的肺炎克雷伯菌有10例，占14.08%。这提示本院产超广谱β-内酰胺酶的细菌中存在耐碳青霉烯类药物的菌株，且这一比例与以往的调查结果比较有所增加，应引起密切关注[7]。

药敏结果显示，大肠埃希氏菌对大多数药都有较高的耐药性。尤其是头孢唑啉耐药率达82.25%，对三代头孢的耐药率也均超过50%，对碳青酶烯类抗菌药物亚胺培南耐药率为7.77%，美洛培南的耐药率为7.87%，而含酶抑制剂哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦的耐药率分别为15.26%和2.62%；肺炎克雷伯菌除对头孢唑啉和哌拉西林的耐药率达50%以外，对其他药物的耐药率均低于50%，对亚胺培南和美罗培南的耐药率和对含酶抑制剂哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦的耐药率均低于15%。由此可见，治疗产β-ESBLs细菌的有效药物不仅有β-内酰胺类抗菌药物及酶抑制剂的联合制剂，碳青霉烯类抗菌药物也仍然是治疗产β-ESBLs大肠埃希氏菌引起感染的首选药，虽然该类细菌对碳青霉烯类抗菌药物存在一定的耐药性，但大量使用亚胺培南-西司他丁会引起耐亚胺培南铜绿假单胞菌及嗜麦芽假单胞菌感染率上升[8]。另有文献[9]报道，感染产β-ESBLs菌的患者使用第三代头孢菌素的时间比感染非产ESBLS菌的患者长，两者差异有统计学意义，说明产β-ESBLs菌感染的机会增大与使用三代头孢菌素的时间具有相关性；也有研究认为，由于ESBLS的特点是能被β-内酰胺酶抑制剂所抑制，而头孢他啶又是识别ESBLS的最佳底物之一。因此建议，有选择性的对某些三代头孢菌素的使用进行合理限制，制定合理使用计划，轮换使用抗菌药物可能会缓解细菌耐药性的产生，临床不应以头孢菌素为主对ESBLS阳性的菌株引起的感染进行治疗[10-11]。本文研究结果显示，大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌ESBLS的检出率分别为 75.73%和48.30%，远高于张静萍等[12]的研究结果，可能是地区间用药差异导致。

从表2结果可以看出，β-ESBLs大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯菌引起的感染，最常见的部位是下呼吸道，占46.56%，创面分泌物占24.59%，尿路分离率占19.02%，血液、引流液、导管等分离出病原体30株（占9.84%）。感染首位的是下呼吸道，其次是创面和泌尿系感染，这可能与本院为综合性医院，其中有烧伤科、干部病房、神经外科等科室的患者大多为严重创伤（烧伤、烫伤、严重颅脑外伤等）及合并多种疾病的老年慢性病患者有关。这些患者机体抵抗能力差、免疫功能低下、住院时间较长，有的患者由于气管插管等侵入性操作的实施，不仅损伤了器官黏膜，使病原微生物容易定植于气管和支气管，而且也削弱了咳嗽反射和纤毛运动，使局部防御机制受损，这时可能会导致上呼吸道的病原菌向下呼吸道蔓延[13]。这也是下呼吸道感染居首位的主要原因之一。另外由于医务人员对多重耐药菌感染的严重性认识不足，造成院内耐药菌患者隔离、防护和医护人员消毒措施不到位等，均可造成ESBLS通过质粒等途径在多种菌种间传播，极易引起院内感染暴发流行[12]。

本文通过对产β-ESBLs大肠艾希氏菌和肺炎克雷伯病原菌的分布和耐药性分析，发现本院产β-ESBLs细菌分离率较高，而且出现较高耐药率和多重耐药现象，对碳青霉烯类抗菌药物也存在一定的耐药率。该结果提示临床医务人员应严格执行医院感染管理规章制度和技术规范，强化无菌操作观念，临床用药过程中，要合理使用抗菌药物[14]；防止小量长期使用，避免不必要的外科手术预防应用[15]；特别是要加强第三代头孢菌素和碳青霉烯类抗菌药物临床使用的管理和细菌送检耐药性监测，以减少β-ESBLs多重耐药菌造成的耐药菌感染。

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