脑卒中社区分级康复干预模式探讨*

周晓林 吴克明

（上海市徐汇区斜土街道社区卫生服务中心 上海 200032）

脑卒中（脑血管意外）是导致患者死亡或致残的主要原因之一，脑梗死在脑血管病中最常见，约占75%，病死率为10%～15%，其发病率、死亡率、复发率、致残率均很高，且极易复发。脑卒中后，半数以上患者遗留各种程度不同的功能障碍，严重影响患者的生活质量。脑卒中康复是一个系统工程，病后3~6个月是康复效果最好的高峰期。目前，国内外大量研究肯定了脑卒中早期康复的重要性，但如何在病后3~6个月让患者得到及时、有效、高质量的康复治疗，在我国尚未解决。据相关统计资料表明，我国每年新发脑卒中患者120~150万例，有80~100万例死亡，其中75%的存活者均存在不同程度的功能残障，而且其5年内的脑卒中复发率高达41%，给患者身心健康造成很大影响，同时也给社会及家庭带来沉重负担[1]。本文从脑卒中康复角度探讨我国社区康复的现状和进展。

1 我国社区康复发展现状

1.1 北京市西城区社区康复启示

北京西城区在“八五”中期就启动了社区康复工作，以“偏瘫康复”为突破口开展了多项社区卫生服务，如组办多种形式的康复培训班、加强康复宣传及监控、为实用康复技术训练班学员确定康复对象、请社区康复专家技术指导组安排专家入户评定、加强基层康复训练建设等。社区通过筹集资金、配发康复器材、指导丛书及录像等，使患者受益，康复效果明显。但由于康复训练目前未纳入公费和医保，造成康复训练费时、费力、不挣钱，长此以往势必影响社区康复的发展和人员流失[2]，这些问题有待解决。

1.2 中国香港康复医疗概况

随着卫生服务需求增加，医疗费用负担沉重，香港政府十分重视对康复事业的投入，大力发展康复医疗服务，并在政策、信息、物质等方面提供支持。同时，他们新建许多康复相关的运作模式，形成医学、教育、职业和社会康复并举的格局，认为只有发展医疗康复，才能缩短患者急性期治疗时间、减少并发症、预防后遗症、缩短住院天数，同时减轻政府的经济负担。香港的医疗康复有许多方面值得我们借鉴和学习，概括起来有以下特点：①政府重视医疗康复的建设与发展，把康复工作纳入区域卫生服务站网络；②一切医疗康复活动均以患者的“全人康复”为目的；③重视物理治疗、作业治疗的设施建设和设备投入：④老年康复护理中心在康复医学中占有重要地位；⑤在住院患者接受急性期治疗期间，尽早与康复专科医院联系，开始早期康复。香港社区康复经验是康复介入越早，越节省经费，患者恢复越快[3]。

1.3 上海闸北区社区康复启示

闸北区是上海市开展社区卫生服务工作最早的地区之一。调查该区某社区2002年10月脑卒中急性期后（28 d）患者就医状况显示，1 400例被调查者中，生活能自理763例（54.5%），需他人帮助469例（33.5%），完全依赖他人护理168例（12%）；正在住院治疗13例（1%），接受家庭病床治疗140例（10%），接受门诊治疗591例（42%），未接受治疗656例（47%）。这组数据显示，渡过脑卒中急性期而存活者中，1/2~1/3患者具有独立生活能力，而约15%的患者需要生活护理。闸北区通过社区脑卒中防治管理四级网络，进行双向及单向社区健康教育宣教，结合社区家庭健康档案对脑卒中高危人群定期监测，成立社区脑卒中患者俱乐部，开展家庭脑卒中康复训练，建立康复训练档案，指导患者及家属或陪护人员按计划实施康复训练，定期评估患者康复情况，及时根据患者状况修订康复计划，这些干预方法和措施已取得较好效果。

1.4 长春市朝阳区社区康复情况

在国家“十五”攻关后续课题“脑卒中后社区二级预防与康复治疗方案的研究”中，笔者参与了长春市朝阳区医院等社区点联合调查，在实际工作中得到一些启示。朝阳区社区卫生服务站成立于1997年，目前下设6家社区医院，21个社区服务站，各站均建立了“六位一体”功能的服务网络，目前已成为医保定点单位。,朝阳区社区卫生服务站建立了慢性病管理（高血压、糖尿病、冠心病、肿瘤、脑卒中）档案，其中对脑卒中患者，由于缺少专业的康复人才、医生和患者的康复意识淡薄、对社区康复不理解等尚未真正做到为患者提供康复治疗。由于当地的政府职能部门包括医疗机构管理者和医务人员，对康复医学的了解不够深入，因此对康复医疗的经济投入和公共卫生医疗保险体系介入的力度均不够。有些患者只能接受免费的康复服务，对收费的康复支付能力较低。另外，媒体宣传康复知识较少，很多地方只有康复要求，却缺少布置、检查、人员培训计划等。

2 社区康复模式

2.1 成立社区脑卒中康复小组

社区脑卒中康复小组成员包括社区卫生服务中心的家庭医生、康复医生、公卫医生和护理人员。小组成员负责制订培训的康复治疗方案、评价标准、康复护理流程及对参加人员进行培训和分工等。

2.2 建立以家庭医生为核心的康复团队，提高社区医生的康复技能水平

各社区中心应成立以家庭医生为核心的脑卒中康复团队，举办脑卒中康复专业技能培训班，请具有社区康复经验的康复医学专家进行授课，内容包括康复医学概论、脑卒中康复理论、康复治疗操作训练、运动疗法、作业疗法、物理因子疗法、肢体功能训练、语言训练、日常生活活动训练等。对脑卒中患者进行康复评定，如脑损伤严重程度评定、脑卒中运动功能评定、ADL评定、生存质量(QOL)评定等。通过培训要求学员掌握康复医学理论知识和康复技术操作技能，能够在社区开展康复工作。培训结束后，要对学员进行考核，合格后取得上岗资格才能在社区开展工作。此外，组织培训人员到本市其他社区参观实习，最大限度地发挥家庭医生团队作用。

2.3 建立健全脑卒中报告网络管理系统

在脑卒中患者由专科医院转入社区康复的全过程中，都应进行严密的网络管理，使患者在出院后得到及时、便利、连续性的康复服务。网络建立有两条途径：①专科医院病房-社区卫生服务中心-患者家庭途径，即由专科医院主管医生填写患者心脑血管事件发病报告卡，递交疾病控制中心慢病科，由慢病科通知相应的社区服务中心进行建档登记和随访。患者出院后，社区卫生服务中心康复小组根据患者病情与患者共同制订康复治疗方案，然后由家庭医生脑卒管理团队为患者进行康复治疗及护理。②社区卫生服务中心对所管辖居民中新发生的脑卒中患者进行服务，轻者在中心接受治疗，重者及时转入网络医院救治，待病情稳定后再转入①途径。

2.4 制订脑卒中社区康复服务内容

社区康复服务包括：①预防、诊断、治疗脑卒中伴发疾病和合并症；②训练患者达到最大程度的功能独立；③促进患者及其家属的心理适应力；④帮助患者重新开始家庭生活、娱乐及职业活动；⑤按患者具体情况有针对性地进行治疗。预防脑卒中复发的具体方法有：①由医院和家庭医生团队共同设计康复治疗护理方案；②向患者及家属宣传脑血管病的防治知识、护理及康复技巧，取得患者及家属的配合；③偏瘫康复治疗包括运动疗法和作业疗法；④康复功能评定采用Brurmstrom评定、脑卒中改良Rankin量表和日常生活活动能力(BarthelIndex)[4]；心理状态评估可采用TOM抑郁量表和HAM—ILTOM焦虑量表[5]；⑤社区心理康复治疗采用支持性心理疗法(疏导、劝说、解释、训练、调整环境、培养兴趣等)和家庭心理治疗；⑥社区家庭医师团队还要帮助患者进行家庭设施改造，如房间及厕所中安置扶手，便于患者训练步行和人厕，厨房厨具改造，自制手指分指板及防止肩关节脱位的关节吊带。

2.5 社区康复治疗频率

康复治疗频率为：康复干预3个月内，每天1次，每次1 h；康复干预4~6个月内，每周2次；康复干预7~12个月内，每周1次。每期(阶段)康复干预、治疗的原则明确，但具体康复治疗的内容可根据每例患者神经运动功能恢复程度进行适当调整。

3 结论

近年来，随着人口老龄化，脑血管病的发病率日益上升，脑卒中的发病越来越成为社会化问题。很多脑卒中患者由于经济条件限制，经过急性期的抢救和治疗生命体征平稳后，便回到家中等待自然恢复，由于缺乏基本的康复知识，往往错过最有利的康复时机。而且，由于综合医院卫生条件限制，住院康复病床少，费用高，脑卒中患者需要长期治疗，长时间住院不利于患者回归家庭和社会，若建立大规模的专业康复中心则需投入大量的人力和物力，在我国目前的情况下有一定困难，所以有必要在我国大力开展就近就地、经济有效的社区康复服务，提高群众康复意识，促进患者回归家庭和社会，充分满足广大脑卒中偏瘫患者的康复需求，减轻脑卒中患者家庭照顾的困难，充分调动家庭内外资源，使脑卒中患者得到社区、家庭心理支持鼓励，减少负面影响，更好地发挥脑卒中患者康复的潜在能力，取得良好的疗效[6]。

脑卒中的社区康复与社区卫生服务的发展密不可分，社区卫生服务的发展与卫生体系息息相关，政府支持和政策决定社区卫生发展的方向。2006年政府将社区卫生发展纳入城市经济与社会发展规划，提出完善社区卫生服务运行机制。我们深信在政府加大投入公益性事业单位的政策下，我国的脑卒中社区康复及社区卫生服务会更加完善和健全。

[1] 周宁, 南登崑. 脑卒中评估新方法: SIAS[J]. 国外医学: 物理医学与康复学分册, 2002, 22(1): 1-4.

[2] 陈春铁. 北京市西城区社区康复的实践与思考[J]. 中国康复理论与实践, 2002, 8(4): 252-253.

[3] 林伟. 香港康复医疗概况[J]. 中国康复理论与实践, 2001,7(1): 37-38.

[4] 赵琦. 我国脑血管意外护理新进展[J]. 上海护理, 2001,6(3): 33-34．

[5] 谢德利. 现代康复护理[M]. 北京: 科学技术文献出版社,2000: 68．

[6] 吴春容, 高文柱, 赵悌尊. 与社区卫生服务相结合的社区康复模式[J]. 中国康复理论与实践, 2000, 6(3): 123-125.