浅谈保险理赔中的合理用药审核

□韩华利

解放军第113医院

王玲玲 任宇飞

天安财产保险股份有限公司宁波分公司



浅谈保险理赔中的合理用药审核

□韩华利

解放军第113医院

王玲玲 任宇飞

天安财产保险股份有限公司宁波分公司

人身损害赔偿案中，医药费是赔偿费用中的重要组成部分，医药费用审核在保险人伤费用核减中是覆盖面最广的一项工作。核减工作如果处理不当，公司利润就可能在不知不觉中流失；如果过分严苛，可能出现客户满意度下降，甚至发生投诉。公正合理的减损是企业专业人员希望完美解决的问题。本文将通过案例分析，讨论关于不合理用药的核减问题。

一、案例分析

【案例一】

案件基本情况：

2013年6月7日，天安财产保险股份有限公司(以下简称“天安财险”)宁波分公司一辆承保机动车与林某驾驶的电瓶车相撞，造成第三者林某受伤。林某于2013年6月7日至2013年7月13日住院，医院诊断为“胸11椎体压缩性骨折”，经卧床休息、活血化淤治疗，配合腰背肌功能锻炼，好转出院。

被保险人索赔第三者医药费共计21801.83元，其中“马来酸桂哌齐特注射液”适用于心脑血管疾病及雷诺氏病，“还原型谷胱甘肽”适用于肝肾损伤、化放疗保护，这两种药合计花费8140.60元。根据病历记录，林某门诊主诉“无头部外伤”，经检查，“头颈部无肿胀压痛”。住院病历显示，其以“腰背部疼痛活动受限2小时入院”，无肝脏受伤，头部、胸腹部及四肢检查无异常，住院期间全部化验报告无肝功能异常。

保险公司认为，林某的伤情与治疗用药存在明显不合理性，上述药品不在赔付范围。对此，被保险人不能接受。

医疗审核分析：

1.医院对林某的诊断是“胸11椎体骨折”。病历资料提示其无脑外伤及雷诺氏病，无肝脏受伤，肝功能完全正常。治疗中已用丹参硐、参附、参麦等改善循环用药，而在住院过程中又使用心脑血管药“马来酸桂哌齐特注射液”，且林某的疾病并没有使用造成肝脏损害药物再行保肝治疗的必要，在肝功能完全正常的情况下使用肝病用药“还原型谷胱甘肽”，存在用药不合理性。

2.医疗收费情况显示，林某住院费共计21801.83元，其中药费18687.7元，占比85.7%，明显超过卫生行政部门药占比30%～40%左右的规定。其中“马来酸桂哌齐特注射液”共花费6076元，“还原型谷胱甘肽”共花费2064.6元，合计8140.60元，占所用药费的43.56%，实属过度医疗。

处理结果：

保险公司向医院调取病历资料，提请司法鉴定。经鉴定，林某因交通事故损伤致“胸11椎体骨折”行住院治疗，其中注射用“还原型谷胱甘肽”“马来酸桂哌齐特注射液”两类药物与本次损伤的治疗无关，应予剔除。林某不服，提起诉讼。

法院判决如下：根据被告提交的证据，该些药与交通事故损伤治疗无关，驳回原告诉讼请求。

本案索赔医疗费21801.83元，有效减损8140.60元。

【案例二】

案件基本情况：

2012年1月15日，天安财险宁波分公司的一承保车辆与警示桩碰撞后，又与站立的林某身体相撞，造成林某倒地受伤。林某因“左膝部伤痛活动受限”于2012年1月15日至2012年1月31日住院(A医院)。A医院诊断为“左腓骨头、股骨外侧髁及胫骨外侧髁骨挫伤、膝关节及髌上囊积液、膝软组织挫伤、颈椎间盘突出症”，经左下肢制动、活血化淤改善微循环治疗，配合功能锻炼，好转出院。

2012年7月12日，林某因“全身多处疼痛4月余”再次住院(B医院),诊断为“躯体形式障碍”，经“抗焦虑、抗抑郁、改善周围神经”治疗，好转出院。出院建议“心理门诊治疗”。

2012年11月19日，林某又因“活动后双下肢疼痛，腰背痛4月余”住院(C医院)，诊断为“腰椎间盘突出症、骨量减少”，骨密度检查报告其“骨量减少，余无明显阳性体征”，给予“改善微循环、理疗”等治疗后出院。

本案交通事故后，林某一年内在三家医院三次住院，向保险公司索赔费用共计47117.22元。因林某合并有其他病症，保险公司要求核减无关用药。

医疗审核分析：

1.病症相似点：伤者几次住院均以疼痛、周身不适为主诉，并认定这是交通事故所致。

2.鉴别点：

(1)2012年1月15日门诊病历记载，伤者“否认有头、胸、腹伤痛”。

(2)第二、第三次住院，均有疼痛主诉，但与交通事故造成的“左腓骨头、股骨外侧髁及胫骨外侧髁骨挫伤”不是同种疾病。躯体形式障碍，又称Briquet综合征，临床表现为多种、反复出现、经常变化的躯体不适症状为主的神经症，各种医学检查不能证实有任何器质性病变足以解释其躯体症状，常伴有明显的焦虑、抑郁情绪。同时，所用的肿瘤等检查，抗精神抑郁、抗骨质疏松的治疗方式，也不属于本次外伤骨折的治疗范围。

(3)第二、第三次住院，疾病主诉症状时间与伤后出院时间明显不衔接。其中第三次住院主诉，7月份出现腰椎间盘突出症的症状(11月住院)，发病与1月份受伤已经相距半年多，且伤后病历记载无该诊断和症状。综上，应认定伤者第二、第三次住院与交通事故造成的外伤无相关性，由保险公司承担费用不合理。

处理结果：

2013年7月25日，经法院调解，减除第二、第三次全部住院费用后，本案结案。

本案索赔47117.22元，扣除第二、第三次住院费10513元，同时减除住院伙食补贴、护理、误工及其他索赔费用等9748元，合计有效减损20261.2元。

【案例三】

案件基本情况：

2012年12月10日，天安财险宁波分公司一承保车辆与徐某驾驶的电瓶车相撞，造成徐某受伤。徐某于2012年12月10日至2013年1月19日住院，诊断为“右胫骨平台粉碎性骨折、腓骨小头骨折、内侧半月板损伤外侧副韧带损伤，2型糖尿病”，经手术内固定、抗炎、消肿、活血化淤、促进骨愈合等治疗，好转出院。

2013年7月13日，法院判保险公司赔付医药费44721.70元。

处理结果：

在结案医核过程中，保险公司要求伤者提供医疗明细单据，包括门诊病历和门诊用药单。在明细单据中发现，医疗费用混入了出院后门诊治疗糖尿病等非同种疾病的医疗费，没有在判决中剔除(当时仅提供发票没有明细)。经向当事法官出示证据，澄清事实后，法院追偿退回了判予伤者的该笔费用。最终赔偿医药费31884.60元，保险公司有效减损12837元。

二、思考和启示

笔者认为，人伤赔偿中的不良因素主要有：第一，伤者索赔心理，要求多开药、开贵药、重复检查，主观扩大了不合理医药开支；第二，医疗市场化导致医疗机构最大限度追求经营效益，医生为避免医疗纠纷尽量满足病人要求，以及医疗误诊误治等；第三，制度和法律缺少制约上述社会现象的相应实施规定和细则；第四，保险公司自身缺少有临床经验的医疗专业人员参与核损。因此，保险理赔实践中不合理医疗费及伤残费索赔的情况尤为突出，这是当前各家保险公司亟待解决的问题。

1.保险理赔范围应是保单指定的当次受伤的单病种相关医疗费用。最高人民法院《关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见》中指出：“医药治疗费用的赔偿，一般应以所在地治疗医院诊断证明和医药费、住院费的单据为凭。应经医务部门批准，而未获批准擅自另找医院治疗的费用，一般不予赔偿；擅自购买与损害无关的药品或者治疗其他疾病的，其费用则不予赔偿。”这从原则上规定了人身损害案件所需赔偿的医疗费范围。案例一所扣减的就是治疗其他疾病的药品费用。对明显医疗不合规用药，可以通过司法鉴定认证，达到保险公司合理赔付的目的。直接向医院追偿不合理用药，因数额不大，耗时劳人，得不偿失，对保险公司而言应以一次处理解决为宜。

2.患者有相同的疾病症状，但可以得出不同的疾病诊断，因此鉴别诊断很重要。从案例二可以看出，核减一次住院费用，与核减部分药物，减损量有本质的差别。

3.案例三提示，法律以事实为依据，及时提供完整医疗证据对合理减损非常重要。

4.直接减除不合理用药，第三者或被保险人可能会提出异议，产生矛盾，保险公司可以通过提前告知理赔范围，查勘员及时与被保险人、医护人员沟通，有效减少损失。同时，建议保险监管部门与医疗卫生系统沟通，完善制度，规范管理，使医疗费用保险理赔工作能得到医疗机构的配合。

通过以上成功减损的案例分析，笔者认为，保险公司在医核诉讼工作中要走出三个误区：第一，医疗核定要从按医保加减药费转变为按病情合理专业地核定治疗手段和用药；第二，人伤调查跟踪要从“算费用、打电话”转变为“与医生及伤者沟通、与被保险人沟通”；第三，思维模式要从认定“医生治疗处理及鉴定是不能推翻的”转变为以专业的医学和法律知识挤干水分，引入合理诊断、鉴别诊断、合理治疗、公正鉴定等。