选择性一期标准通道经皮肾镜取石术治疗结石性脓肾38例临床观察

选择性一期标准通道经皮肾镜取石术治疗结石性脓肾38例临床观察

李成纲, 王宝良, 张春雨

(河北联合大学附属遵化市人民医院 泌尿外科, 河北 遵化, 064200)

关键词:结石; 脓肾; 微创经皮肾镜取石术

2010年9月—2014年3月本院采用B超引导下F24标准通道经皮肾镜取石术(SPCNL)一期治疗结石性脓肾患者共38例，效果满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

本组38例,年龄25～65岁,平均42岁，男21例,女17例，右侧23例,左侧15例。病程3 d～6个月,平均1.8个月。既往有尿石症史21例,糖尿病史10例,低蛋白血症3例，贫血史20例。患者均有不同程度的患侧腰部胀痛,有肾绞痛者15例,曾有肉眼血尿8例,可触及腰部包块12例,发热17例。实验室检查:血白细胞升高35例,尿常规白细胞+～4+ 31例,尿素氮(BUN)升高(8～22 mmol/L)12例,肌酐(Cr)升高(120～447 μmol/L)14例。IVU及B超显示同时患有肾结石和输尿管结石13例,肾结石15例,输尿管上段结石9例,中段结石1例,B超检查均提示患肾有不同程度积液,肾皮质变薄，IVU检查6例患肾不显影,12例显影明显延迟。CT检查31例,其中6例提示为肾积脓。入院时尿常规培养或送脓液培养有菌生长32例,其中为大肠埃希氏菌30例,铜绿假单胞菌2例,肺炎克雷伯菌1例,另5例常规尿培养无菌生长。病例选择标准:心、肺、肝等重要脏器功能基本正常,糖尿病、贫血等慢性疾病已纠正,手术耐受力好;发热等感染症状较轻,或者经抗炎等治疗后症状已减轻者；肾皮质厚度>1 cm, 估计术后肾功能恢复可能性大者;结石直径<2.5 cm, 估计取石时间较短；术中见脓液较稀薄；术中穿刺，扩张，建立通道后出血较少，视野清楚。

1.2　方法

38例患者入院后均送尿培养, 术前、术中细菌培养阴性均给予广谱抗生素治疗,其余给予药敏敏感抗生素。采用腰硬联合麻醉或全麻,截石位，患侧输尿管插入F5输尿管导管，至肾盂或受阻时为止，观察脓液流出情况，尽量引尽脓液，必要时用注射器抽出部分脓液后，导管连接0.9%氯化钠液持续滴注，悬挂高度离床40～60 cm。再取俯卧位，腹部稍垫高，彩超定位，选择在第11肋间或第12肋下、腋后线与肩胛下之间合适位置为穿刺点，选择目标盏，18G 穿刺针在超声引导下穿刺进入目标肾盏，退出针芯，见有尿液溢出证实穿刺成功，如证实为脓尿，给予地塞米松和速尿各10 mg入壶。退出穿刺针芯，引入导丝，使用筋膜扩张器和金属扩张器顺导丝依次扩张至21F，推入F24扩张鞘，插入肾镜，进入肾内观察，连接瑞士EMS 公司4代超声联合气压弹道碎石系统，超声能量设定为60%～80%，气压弹道频率调至8～10 Hz，首先利用超声探针将肾盏、肾盂内脓液、脓栓吸出后再将结石粉碎后吸出。对于较大、硬度较高结石，首先用气压弹道碎石将其击成碎块后，再用超声碎石清石系统将结石碎块粉碎后吸出。结石清除彻底后，顺行置入F6 双J 管，退出肾镜，留置F20 肾造瘘管并退出镜鞘，固定肾造瘘管。

术后继续抗感染、支持治疗,术后肾造瘘管及导尿管引流尿液清亮,体温正常,血、尿常规正常,肾造瘘管引流尿液培养无细菌长,则夹闭肾造瘘管,如24 h后无腰胀及发热,则拔肾造瘘管及尿管。术后4～8周膀胱镜下拔双J管。

2结果

本组38例均穿刺证实为脓肾患者,均顺利成功建立F24皮肾通道行Ⅰ期碎石清石,手术时间为28～59 min,平均(36±12) min; 处理结石时间12～50 min, 平均(25±8)min。本组未出现气胸、肠道损伤等严重并发症。4例术后出现高热(>39 ℃), 9例术后体温为38 ℃～39 ℃, 根据术中脓液培养和药敏结果,选用敏感抗生素治疗后,体温均恢复正常。其余病例术后体温<38 ℃, 无脓毒败血症、感染性休克、肾周脓肿等严重并发症。术后1 周复查KUB 平片,35 例患者结石取净, 结石清除率为92%。3例有结石残留,行原通道或重新建立通道,行2期碎石清石,或者辅以体外冲击波碎石治疗。术后获得随访33例，随访时间3～38个月，平均13个月，均做超声检查，患肾20例积水消失, 18例积水减轻(轻度8例,中度10例)，无肾萎缩和输尿管狭窄发生。

3讨论

结石脓肾约占梗阻性脓肾的60.5%, 其中并发糖尿病或贫血的上尿路结石者容易并发脓肾[1-2]。脓肾的早期诊断和治疗对于防止肾功能的永久性损害和避免败血症十分必要。上尿路结石梗阻引起的急性肾感染致病菌一般为革兰阴性细菌。Schaeffer 等[3]报道输尿管梗阻引起的肾脓肿70%为革兰阴性细菌，常见致病菌为埃希氏大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌和厌氧菌等。感染的成功控制取决于尿液中抗菌药物的浓度，因此应选用经尿代谢的药物。应常规进行中段尿细菌培养和药敏试验，根据药敏试验合理应用抗菌药物，在培养结果未出现前，可选三代头孢或哌拉西林他唑巴坦等广谱抗生素进行抗感染治疗。

瑞士EMS公司生产的第4 代气压弹道联合超声碎石清石系统将高效强力的新型高能量超声碎石系统、气压弹道碎石系统和负压吸附装置有机地结合在一起，能够在高效碎石的同时，主动负压吸引清除结石及脓液或脓苔，能始终保持肾内低压，有效地防止肾内脓液及毒素的吸收，极大提高了1期手术成功率，缩短了患者的住院时间[4-5]。李建兴等[6]报道B 超引导穿刺、建立F24 标准肾镜通道后，利用超声联合气压弹道碎石术治疗复杂肾结石，明显提高了碎石清石的速度，保证了手术的安全性，效果满意。作者对38例结石性脓肾患者采用Ⅰ期行经皮肾镜标准通道结合EMS四代碎石清石系统碎石取石术,手术均获成功,未见严重出血、脓毒血症、感染性休克、肾周脓肿等并发症发生。

作者体会围术期应注意以下几点: ① 结石性脓肾大多合并菌血症、脓毒血症，感染严重，以革兰阴性杆菌感染居多，第一时间留取尿培养，如体温≥38.5℃，采取血培养，应用三代头孢或哌拉西林他唑巴坦积极控制感染，待药敏实验回报后，再做调整; ② 术前详细评估，根据患者全身情况、感染严重程度、结石大小、梗阻部位及程度等，选择全身情况较好，感染程度不太严重，或者经抗炎治疗后症状已减轻者,结石处理相对时间不太长，估计术后肾功能恢复可能性大的病例; ③ 对于嵌顿较紧的铸型结石，1期手术打通结石嵌顿部分而不必强求取出结石，既能控制手术时间，又有利于彻底引流肾集合系统。否则单纯的经皮肾造瘘术难以达到理想的引流效果; ④ 术中有效降低肾内压、提高清石速度、缩短手术操作时间、避免肾盂输尿管黏膜损伤等都是降低术后出现患者脓毒血症吸收的有效途径[7]。使用标准肾镜F24 通道，F20.8的肾镜与扩张短鞘之间有较宽的缝隙，术中冲洗液、脓液可以通过肾镜与外鞘之间的缝隙流出，始终保持肾内低压。超声清石系统有着强有力的负压吸引，可以直接将脓苔、脓液吸出，快速清除感染源，最大程度降低了手术操作造成的细菌毒素的吸收，同时联合气压弹道，提高了结石清除率; ⑤ 穿刺中超声确定穿刺针进入目标盏，如吸入脓苔，会抽不出脓液或尿液，可直接置入导丝扩张。皮肾通道建立后，不要急于碎石，先降低灌注水泵的流速，用超声负压清除脓液及脓苔，减少毒素的吸收。若患者血压稳定，可予地塞米松和速尿各10 mg入壶，减少脓毒血症的发生。

参考文献

[1]Rabii R, Joual A, Rais H, et al. Pyonephrosis: diagnosis and treatment:report of 14 cases[J]. AnnUrol, 2000, 34(2): 161.

[2]刘永达, 袁坚, 李逊, 等. 腔内泌尿外科技术治疗结石性脓肾[J]. 临床泌尿外科杂志, 2005, 20(1): 33.

[3]Schaeffer AJ. Infections of the urinary tract[M]. 7th ed. Saunder: sciencepress Harcourt Asia, 2007: 539.

[4]BERT P,WEBER J.Clinical experience with a new ultrasonic andlithoclast combination for percutaneous litholapaxy[J]. J BJU Int, 2002, 90(1): 16.

[5]HOFMANN R,WEBER J,HEIDENREICH A,et al.Experimen-talstudies and first clinical experience with a new Lithoclast andultrasound combination for lithotripsy[J].EUR Urol,2002,42(4):376.

[6]李建兴, 牛亦农, 田溪泉, 等. 经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术的安全性及疗效分析[J].中华医学杂志, 2006, 28(86): 1975.

[7]钟文, 曾国华, 杨后猛, 等. 微创经皮肾镜取石术中肾盂内压变化对术后发热的影响[J]. 中华泌尿外科杂志, 2008, 27(10): 668.

[8]曾国华, 钟文, 李逊, 等. 微创经皮肾穿刺取石术中肾盂内压变化的临床研究[J]. 中华泌尿外科杂志, 2007, 28: 101.

收稿日期:2014-12-16

中图分类号:R 692

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)15-180-02

DOI:10.7619/jcmp.201515062