氨甲环酸浸渍明胶海绵对腰椎手术患者术后出血的影响

张嘉男 刘继军 贺欣 孟羿彬 黄云飞 吴起宁 高林 杨光 郝定均

（西安交通大学医学院附属红会医院脊柱外科，西安 710054）

氨甲环酸浸渍明胶海绵对腰椎手术患者术后出血的影响

张嘉男 刘继军 贺欣 孟羿彬 黄云飞 吴起宁 高林 杨光 郝定均*

（西安交通大学医学院附属红会医院脊柱外科，西安 710054）

背景：腰椎手术相关并发症的防治逐渐得到重视，但如何减少术后引流量较大导致的输血及住院时间延长鲜有报道。目的：探讨氨甲环酸（TXA）浸渍可吸收明胶海绵局部止血对腰椎多节段手术患者术后引流量及住院时间的影响。

方法：本前瞻、随机对照研究纳入2013年7月至2014年12月行双节段腰椎后路减压融合术的患者80例。在关闭切口前随机将浸有氨甲环酸的明胶海绵应用于腰椎显露伤口中（试验组）或不做该止血措施（对照组）。手术均由同一主刀医师完成。比较两组术后总引流量、引流终止时间、术后住院时间、再入院人数及术后并发症。

结果：共73例患者完成本研究，试验组35例，对照组38例。两组患者年龄、性别、体重指数、手术时间、术中失血量、术中输血例数、术中输血量无显著差异（P＞0.05）。试验组的术后平均总引流量、引流时间及术后平均住院时间均显著少于对照组（[213±127]ml vs[329±152]ml，[2.5±0.3]d vs[3.5±0.3]d，[3.1±0.7]d vs[4.1±0.7]d，P＜0.05）。两组病例在出院后 30 d内未出现局部用药相关的不良反应，未发现因相关并发症再入院者。

结论：腰椎多节段手术中采用氨甲环酸浸渍可吸收明胶海绵止血可显著减少术后引流量，并缩短患者住院时长。

氨甲环酸；明胶海绵；腰椎手术；引流量；住院时间

Background:The prevention and treatment of the complications of lumbar operation was gotten attention gradually.But how to reduce the postoperative wound volume of drainage and shorten the hospitalization time was reported rarely.

Objective:To investigate clinical outcome of tranexamic acid(TXA)impregnated absorbable gelatin sponge for postoperative stop bleeding and hospitalization time in patients with surgical treatment of lumbar vertebrae.

Methods:The consecutive 80 patients undergoing two-segment lumbar posterior decompression and intervertebral fusion from July 2013 to December 2014 were enrolled in this prospective random controlled study.TXA impregnated absorbable gelatin sponge was applied in the lumbar wound in experiment group before suture,while the patients in control group were not given.All the surgeries were performed by the same surgeon.The total volume of postoperative drainage,terminal time of postoperative drainage,postoperative hospital stay,the number of readmission and postoperative complications were compared between the two groups.

Results:A total of 73 patients were followed up and enrolled in this study,including 35 in the experimental group and 38 in the control group.There were no significant differences in terms of age,sex,body mass index(BMI),operation time,intraoperative blood loss,or intraoperative blood transfusion volume between groups(P＞0.05).Postoperative total volume of drainage,drainage duration and postoperative hospital stay in the experimental group were significantly less than those in the control group([213±127]ml vs[329±152]ml,[2.5±0.3]d vs[3.5±0.3]d,[3.1±0.7]d vs[4.1±0.7]d,P＜0.05).No TXA related adverse reactions or readmission occurred in 30 d after discharge.

Conclusions:TXA impregnated absorbable gelatin sponge can significantly reduce drainage and shorten hospitalization stay after multi-segment lumbar surgery.

随着人类寿命的提高及生活方式的改变，需手术治疗的腰椎疾病逐渐增多。此类疾病根据具体术式的不同，最常见的可预防并发症包括手术部位感染 、伤口 延迟 愈 合、出血 或血栓 类并 发症[1,2]。 负压 引流广泛应用于脊柱外科手术。理论上，它可以防止局部血肿的形成，减少手术切口张力，有助于避免伤口延迟愈合，降低感染风险[3]。但是，闭式负压引流不仅增加了术后出血及输血的可能性，也延长了术后住院时间。减少创面血液渗出，尽早拔除引流管可以减少术后住院时间,节约医疗资源。腰椎减压手术由于手术部位及术式的特殊性，术后引流量往往较多。骨科手术中不同止血通路的止血药物已应用较多，而术后止血药物的应用还具有争议。氨甲环酸（tranexamic acid，TXA）是赖氨酸合成的衍生物，竞争性抑制纤溶酶原[4]。另外，由于 TXA 的抗纤维蛋白溶解酶原作用，其可能有血小板保护及抑制血小板激活因子效应的作用[5]。明胶海绵作用于创面，具有很强的吸水性，吸入大量血液后，促使血小板破裂，释放出大量血小板促凝因子，促进血液凝固[6]。

近年来，国内外均有报道氨甲环酸用于脊柱及关节等手术，显著降低术中及术后的失血量[7-11]。也有学者报道在动物实验中发现复合海绵和载氨甲环酸复合海绵较明胶海绵止血性能明显提高，尤其是在凝血功能障碍时[12]。本研究采用前瞻、随机的研究方法，局部应用浸渍氨甲环酸的明胶海绵，观察其对腰椎减压及椎间融合术后引流量及术后住院时间的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2013年7月至2014年 12月在我院行腰椎后路减压椎间融合术的患者进行研究。纳入标准：①年龄大于18周岁且小于65周岁的成年人；②诊断为腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症且需进行后路减压及椎间融合术的患者；③行两个节段减压及椎间融合术；④愿意加入本研究并签署知情同意书。排除标准：①术前存在下肢深静脉血栓的患者；②术前血红蛋白（HGB）低于 110 g/L 和（或）凝血功能检查异常者；③预计术后 7 d 内行经的女性患者；④因相关疾病近半年内采取抗凝治疗的患者。

最终共有80例患者纳入本研究，男35例，女45例，病程3个月至8年。本研究经西安交通大学医学院附属红会医院伦理委员会同意。

1.2 临床资料

选取随机量表中连续的100个数字，分别装入外表相同的信封中，入院患者签署本研究知情同意书后随机抽取1个信封，该数字即为患者编号，将奇数号患者纳入试验组，偶数号患者纳入对照组。共有80例患者纳入研究。试验组：38例，男17例，女 21例，年龄 29～65 岁，平均 52.6 岁；对照组：42 例，男 19例，女 23例，年龄27～65岁，平均 52.1岁。

1.3 手术方法

采取全身麻醉，患者取俯卧位，手术切口长度为8～10 cm，常规暴露伤口，电刀及双极电凝认真止血，置入椎弓根螺钉后，行全椎板减压及椎间融合术。置入连接棒后，行关节突及椎间植骨，单侧放置Fr22引流管。出血骨面给予骨蜡止血，冲洗伤口并无菌纱布擦干创面后铺入浸有氨甲环酸（无菌注射用水10 ml与 1 支 5 ml/0.5 g 氨甲 环酸 混 合）的可吸 收明 胶海绵4条，明胶海绵平铺于椎板及棘突交接处。常规缝合伤口。手术均由同一医师主刀完成。

1.4 术后处理

于术后即刻及拔除引流管2个时间点复查血常规。患者下地前均行双下肢气压治疗，预防深静脉血栓 。24 h 引 流 量＜50 ml作 为拔管标准 。 拔管 12 h后，患者配戴支具下地活动。患 者下地活动 12 h 后未出现感染及硬膜外血肿等相关并发症即可出院。若 术 后 红 细 胞（RBC）＜3.0×1012/L 且 HGB＜90 g/L，根据临床表现给予输血治疗。

1.5 评价方法

记录术后总引流量、拔管时间及住院时间。观察手术后1周行超声检查是否有下肢深静脉血栓形成。观察伤口愈合情况及术后是否有血肿压迫神经情况及30天内是否有相关感染的发生。

1.6 统计学方法

统计学资料均采用 SPSS 19.0 进行处理，计量资料均数±标准差表示。计量资料及计数资料分别采用 t检验及χ2检验，P≤0.05 表示组间比较具有统计学意义。

2 结果

80例患者中，术中发生脑脊液漏3例（试验组2例，对照组1例），术后出现与氨甲环酸及明胶海绵无关的内科疾病转科治疗2例（均为对照组患者），丢失随访2例（两组各1例）。最终73例患者完成本次研究。试验组35例，男15例，女20例，年龄29～65岁，平均52.3岁；对照组38例，男17例，女21例，年龄27～64岁，平均51.6岁。完成研究的两组患者间年龄、性别、体重指数、手术时间、术中失血量、术中输血例数、术中输血量无显著差异（P＞0.05，表 1）。术中输血 ：试 验 组 7 例 ，输 血 量 200～400 ml，平 均（257.1± 97.6）ml；对照组 8 例，输血量 200～400 ml，平均（250± 92.6）ml。两组患者术中输血量比较无统计学差异（P=0.38）。而试验组患者术后总引流量、拔管时间及住院时间均明显少于对照组（P＜0.01，表2）。

表1 完成研究的患者一般资料及手术相关数据比较

表2 患者术后总引流量、引流时间及术后住院时间比较（）

表2 患者术后总引流量、引流时间及术后住院时间比较（）

◆表示t检验

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两组患者伤口均愈合良好，未发现脂肪液化、皮肤感染及伤口延迟愈合等情况，未发生引流管堵塞。两组患者术后未出现局部血肿压迫神经的现象，且术后1周超声检查未发现下肢深静脉血栓，无患者出现下肢深静脉血栓引起的相关症状。两组病例在出院后30 d内无感染，无硬膜外血肿或再入院患者出现，也无氨甲环酸及可吸收明胶海绵相关的不良反应。

3 讨论

腰椎多节段后路椎板减压椎间融合术手术切口大，剥离组织肌肉较多，尤其在减压后会引起松质骨出血，也可能会引起静脉丛的出血。术后长时间的伤口引流可能会增加术后出血量，延长住院时间，最严重的甚至引起症状性硬膜外血肿的形成，导致脊髓 受 压 后 的 神 经 功 能 障 碍[13-16]。 且 患 者 引 流 量 较 多和引流管留置时间过长既增加了脊柱手术切口感染的危险[17]，也延长了患者的卧床时间及住院时间，影响了术后早期下地活动，不利于患者术后康复。为了尽量消除术后持续出血的不良影响，国内外脊柱科医师尝试多种方法控制术后失血：如术中电凝止血，局部应用止血措施如载有凝血酶的明胶海绵[18]、单纯明胶海绵[19]及氨甲环酸[9]等。腰椎融合内固定手术中应用这些措施能有效减少失血，有效减少输血量，且未发现出血类并发症的增多[1]。

骨科手术局部止血措施中应用最普及的就是氨甲环酸及明胶海绵。氨甲环酸是人工合成的赖氨酸衍生物，作用机制为与纤溶酶原结合，降低纤溶酶活性，从而发挥止血作用，并且主要作用于出血位置，并 未 增 加 血 栓 形 成 风 险[4,20]。 明 胶 海 绵 为 局 部 止 血药，促使血小板破裂，释放出大量血小板促凝因子，具有促凝作用。明胶海绵的支架作用，也使血块不易脱落而起止血作用[6]。两者止血通路有差异性，且明胶海绵浸润有部分氨甲环酸，具有缓释作用，局部应用理论上能加强术后伤口止血效果。有学者报道在动物实验中发现载有氨甲环酸复合海绵较明胶海绵止 血 性能显著提 高[12]。Wu 等[19]研 究 了腰椎后路 术后应用可吸收明胶海绵对术后闭式引流量的影响，Yeom 等[21]报道了颈椎前路手术应用纤维蛋白胶对术后引流量及住院时长的影响。均发现局部应用上述止血措施可减少术后伤口失血量，缩短拔管时间，减少住院时长，且不增加硬膜外血肿，感染及深静脉血栓形成等风险。然而氨甲环酸联合明胶海绵局部应用对术后出血及住院时间影响鲜有报道。因此作者选取前瞻随机的方法研究氨甲环酸浸润明胶海绵局部应用的临床效果。

纳入研究的患者中，3例由于局部粘连减压时造成脑脊液漏，术中修补后完成手术，2例由于发生与本试验无关的内科疾病术后转科治疗，2例患者因个人原因未完成随访，但是对试验结果并未造成影响。本研究表明，患者在局部应用氨甲环酸浸渍明胶海绵后，术后的引流量较未使用组显著减少。手术造成凝血系统的启动，随即激活纤溶系统。局部使用浸润氨甲环酸的明胶海绵，可以有效保持局部药物浓度，进而有效地抑制纤溶系统，使局部出血减少。Rov 等[22]认为氨甲环酸主要作用于活动性出血的伤口而非血管内，并且浓度不同的氨甲环酸可以竞争性甚至非竞争性抑制纤溶酶。术后出血的减少降低了术后输血的可能性，同时也减少了输血相关的并发症，节约了医疗资源。另外，尽早的拔除引流管，减少患者的卧床及住院时间，有利于患者的康复。在局部应用浸润氨甲环酸的明胶海绵后，试验组术后总引流量为（213±127）ml，与对照组（329± 152）ml的引流量有明显的统计学差异（P＜0.001）。本研究发现，试验组渗出量为逐渐减少，并没有出现突然减少的现象。因此氨甲环酸复合明胶海绵可以减少局部出血而非刀口内形成凝血块而无法引流。Krohn 等[23]在 一项前 瞻性 研 究中 发 现，骨科 手 术中 局部应用氨甲环酸可以有效降低术后失血量的50%。O'Brien 等[24]通过动物试验证实，氨甲环酸可以抑制组织损伤后缓激肽和血小板活化因子造成的血管渗透性增加。

本研究中患者拔除引流管 12 h后即佩戴硬质塑料支具下 地 活 动,下地活 动 后 12 h 未出现感染及 硬 膜外血肿等相关并发症即可出院。结果显示，试验组患者拔除引流管时间的平均为（2.5±0.3）d，住院时间平 均 为（2.8 ±0.3）d，对 照 组 为 分 别 为（3.1± 0.7）d 和（3.6±0.7）d，组 间 有 明 显 的 统 计 学 差 异（P＜0.001）。氨甲环酸及明胶海绵的应用明显缩短引流管留置时间，最终减少患者的住院时间，不仅有助于患者的康复，而且减少了医疗资源的浪费。说明了浸有氨甲环酸的明胶海绵局部应用的有效性。

通过对术后1周的下肢静脉超声观察，并未发现有深静脉血栓的形成且未发现患者出现深静脉血栓形成的相关症状。且研究证实脊柱手术中应用氨甲环酸不会增加血栓栓塞的发生风险[25]。两组患者术后均未出现如突发性背部剧烈疼痛、神经症状加重等症状，因此排除术后硬膜外血肿的情况。两组患者伤口均未出现脂肪液化、皮肤感染、伤口延迟愈合的表现，且在出院后30 d内无感染或再入院患者出现，无病例出现氨甲环酸浸润可吸收明胶海绵相关的不良反应发生。充分证明了腰椎后路减压及椎间融合术局部应用氨甲环酸复合明胶海绵的安全性。

综上所述，氨甲环酸浸渍明胶海绵局部应用于腰椎后路减压及椎间融合手术中可以术后出血及住院时间。该方法并未增加深静脉血栓形成和感染等并发症的危险，同时可以使患者及早的下地活动，有助于术后康复。但是,本研究不足之处一是病例数量偏少且研究仅限于腰椎手术；二是因为术后患者并未出现相关症状，并未普遍复查MRI观察术后伤口内部情况。以后尚需要大样本量高质量的随机单盲对照试验，进一步观察氨甲环酸浸润明胶海绵局部应用的有效性及安全性。

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Effects of tranexamic acid impregnated gelatin sponge on postoperative bleeding after multi-segment lumbar vertebra surgery

ZHANG Jianan,LIU Jijun,HE Xin,MENG Yibin,HUANG Yunfei,WU Qining, GAO Lin,YANG Guang,HAO Dingjun*
(Department of Spinal Surgery,Honghui Hospital,Xi'an Jiao Tong University School of Medicine,Xi'an 710054)

Tranexamic acid;Gelatin sponge;Lumbar surgery;Drainage;Hospitalization stay

*通信作者：郝定均，E-mail：haodjspine@126.com