球囊扩张、支架置入术治疗肾动脉狭窄性高血压1例报告

章小松，李成福

(延边大学附属医院，吉林延吉133000)

患者女，71岁。既往有高血压史15 a，自行口服硝苯地平，血压控制在150/90 mmHg左右，最高达160/110 mmHg。入院前10 d开始出现头晕、恶心、乏力症状，血压最高达220/130 mmHg，口服硝苯地平、替米沙坦、珍菊降压片等药物，但血压控制不佳(200/110 mmHg左右)。入院查体:左侧肾区可闻及吹风样血管杂音，余无明显阳性体征。入院常规检查基本正常。双肾动脉CT血管造影(CTA)显示左肾动脉起始端重度狭窄，约90%。入院后给予低分子量肝素抗凝治疗，口服拜阿司匹林100 mg/d和波立维75 mg/d，5 d后进行球囊扩张、支架置入术。患者取仰卧位，分别进行心电、血氧饱和度监护，于右腹股沟区股动脉走行处采取局部麻醉，麻醉生效后，逆行穿刺右侧股动脉，引入导丝、置入6F导管鞘，静推4 000 U肝素。6F猪尾导管连接高压注射器于肾动脉上方造影，造影显示左肾动脉于起始部约0.5 cm处开始狭窄，狭窄程度约90%，长约1.5 cm，远端血管略有扩张，分支血管未见异常;右肾动脉血流通畅，未见明显狭窄。送入导丝，撤出猪尾导管，换7F导管鞘。0.014导丝结合导引导管，运用“路途”技术，顺利将导丝通过左肾动脉狭窄段后，将导引导管固定于肾动脉开口处，通过导丝、导管将5.0 mm×20 mm动脉扩张球囊送至狭窄处，以6ATM扩张，共扩张2次，每次持续30 s。扩张后再次造影，发现狭窄段明显解除，但有回缩。撤出球囊、导管，沿导丝送入5 mm×18 mm球扩式肾动脉支架1枚，完全覆盖狭窄段后，释放支架，支架释放后再次造影显示左肾动脉狭窄段解除，支架位置、形态、扩张程度良好。术后采用水化治疗，并继续使用低分子量肝素0.4 mL(2次/d)，口服拜阿司匹林100 mg/d和波立维75 mg/d，抗凝、抗血小板治疗5 d后患者痊愈出院。出院时患者血压控制在150/80 mmHg，左侧肾区血管杂音消失，肝、肾功能均正常。出院1周后随访，患者仅服用硝苯地平缓释片20 mg，1 次/d，血压控制在130/80 mmHg，复查肝、肾功能，尿常规均正常。术后1个月复查，肾动脉CTA显示左肾动脉内支架位置、形态、扩张程度良好，血流通畅，患者血压控制在130/80 mmHg左右。术后6个月复查，肾动脉CTA显示支架内血流通畅，扩张程度良好，患者仍服用一种降压药物，血压稳定。

讨论:肾动脉狭窄的常见原因为肾动脉粥样硬化、肾动脉纤维肌性结构不良大动脉炎，其中肾动脉粥样硬化为最常见病因。本例病例系动脉粥样硬化所导致的肾动脉狭窄。肾动脉狭窄常见的检查方法有彩色多普勒超声检查、磁共振血管成像、静脉肾盂造影、肾动脉CTA以及肾动脉造影等，其中彩色多普勒超声检查具有无创、简便、费用低等特点。肾动脉造影是诊断肾动脉的金标准，是介入治疗或者手术治疗的必要准备［1］。

肾动脉狭窄性高血压的治疗主要有内科药物治疗、外科手术治疗及介入治疗。药物治疗是其他治疗的基石;手术治疗远期血管恢复情况良好，但手术难度较大、创伤大、初期病死率高、恢复期长，适合肾动脉管腔严重狭窄以及狭窄段管腔有严重扭曲变形的患者。介入治疗现已成为治疗肾动脉狭窄的首选方法，其具有成功率高、创伤小、手术安全性高等优势［2～4］，为肾动脉狭窄患者提供了较好的治疗途径，尤其适用于身体条件差、年龄高不能耐受手术的患者。

《美国成人肾动脉狭窄诊断和介入治疗指南》指出，有血流动力学意义的肾动脉狭窄尤其是合并肾血管性高血压或肾功能不全患者可选择球囊扩张、支架置入术治疗［5］。球囊扩张、支架置入术治疗成功率在90% ～100%，90%以上的患者血压恢复到正常或有不同程度的降低，降压药物的用量明显减少。多项研究表明，球囊扩张、支架置入术能明显降低肾动脉狭窄患者的收缩压及舒张压，且肾功能较好患者血压改善更为明显。球囊扩张成形具有安全、耐受性好的特点，能快速恢复大部分患者的有效灌注，其主要缺点是易再发狭窄。球囊扩张成形后植入支架能够明显减少狭窄的再发生。结合本例患者我们得到如下体会:术前应进行抗凝、抗血小板治疗，防止术后支架内急性血栓成形;应使用导引导管，尽可能保护血管;先于肾动脉上方进行双肾动脉造影，一是防止注射造影剂时对动脉血管壁的损伤，二是对肾动脉有全面的评估;导丝探入肾动脉时动作要轻柔，不可过深，防止损伤远端分支血管，亦不能太浅，否则导丝支撑力不够，送球囊、支架时导丝易打折或滑落出肾动脉;球囊扩张时，增加压力要匀速，释放球囊内压力时，不可太过迅速，减少球囊对血管内膜的损伤;球囊成形后，肾动脉管腔如有弹性回缩，应植入支架;介入过程中，尽可能少用造影剂，防止肾损伤;结束操作时，穿刺点至少压迫20 min后弹力绷带加压包扎，防止发生血肿，甚至是出血;出院后要规律用药，定期复查。

［1］宋歌，周洪澜，王伟刚，等.肾动脉狭窄合并肾血管性高血压2例并文献复习［J］.中国实验诊断学，2012，16(2):359-361.

［2］曾昭凡，肖占祥，戚悠飞，等.支架成形术治疗粥样硬化性肾动脉狭窄的疗效观察:附27例报告［J］.中国普通外科杂志，2013，22(6):693-696.

［3］张大为，王禹，王立军，等.肾动脉狭窄介入治疗的疗效分析［J］.军医进修学院学报，2009，19(4):464-466.

［4］孙俊凯，李欣，郑传胜.粥样硬化性肾动脉狭窄介入治疗的临床疗效分析［J］.军临床放射学杂志，2011，30(5):539-540.

［5］颜红兵，王嘉莉，焦媛.美国成人肾动脉狭窄诊断和介入治疗指南解读［J］.中国介入心脏病学杂志，2003，(6):326-327.