颈前路混合减压融合术治疗多节段脊髓型颈椎病33例

赵正琦，侯树兵，张晓华，任亮，张利民，胡洪涛，孙先泽，李锋

(河北医科大学附属石家庄市第三医院，石家庄050011)

多节段脊髓型颈椎病(MCSM)是指在影像学上表现为多节段椎体后缘骨质增生、骨赘形成及椎间盘变性、突出等致颈部脊髓前方多个节段受压，并出现相应临床症状的一类颈椎病［1］。以往临床多采用前后路联合治疗，即前路椎体切除植骨内固定联合后路椎管成形术间接减压治疗，但疗效报道不一。2008年1月～2012年5月，我们采用颈前路混合减压融合术治疗MCSM患者33例，取得良好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 多节段脊髓型颈椎病患者33例，男16例，女17例;年龄48～73岁，平均59岁。病程6～28个月，平均18个月。均为连续3个节段病变，其中 C3/4、C4/5、C5/6节段 15 例，C4/5、C5/6、C6/7节段18例。患者均有不同程度四肢与躯干感觉减退，手指不灵活，持物不稳，双下肢行走不稳、有踩棉感，并有腱反射亢进，Hoffman征阳性。颈椎侧位X线片示20例存在颈椎生理弧度变直;颈椎MRI显示33例有3个节段椎间盘退变、突出，脊髓受压明显;CT检查显示，33例有不同程度颈椎间盘突出及椎间隙变窄，后缘骨赘形成，无明显后纵韧带骨化表现。

1.2 治疗方法 采用气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，双肩下垫软枕，头下垫头圈，颈部呈向后伸展位，行右侧胸锁乳突肌内侧缘由外上向内下斜切口，沿颈动脉鞘与颈内脏鞘之间钝性分离达颈椎前方，术中以C形臂X线透视机定位确定病变间隙，切开前纵韧带。以两侧颈长肌为界行分节段单间隙减压加单椎体次全切植骨融合内固定术。对MRI所示病变先行病变相对较轻的单间隙减压，再行椎体次全切除开槽减压。以 C3/4、C4/5、C5/6为例，先行病变相对较轻的C3/4间隙减压，Caspar撑开器适当撑开，切除椎间盘、骨赘、后纵韧带，彻底减压，刮除软骨终板，保留骨性终板。再对较严重的C4/5、C5/6开槽减压，C5椎体次全切，C4/5、C5/6相应节段的后纵韧带、骨赘一并切除减压，处理C4下终板和C6上终板。测量后选取合适尺寸的聚醚醚酮制Cage，填充碎骨后植于C3/4间隙;再取适当长度的钛网，填充碎骨后嵌入骨槽;以颈前路锁定型钛板系统螺钉分别固定C3、C4、C6椎体。术中C形臂X线透视机透视无误后，充分止血、冲洗伤口，留置螺旋负压引流管，逐层缝合切口。术后即刻用颈部围领固定，佩戴6～8周。常规应用抗生素静点24 h，甲强龙、甘露醇静点2～3 d，七叶皂苷钠静点5～7 d。术后24 h可下地行走，术后24～48 h后拔除引流管，7～10 d切口拆线。术后定期随访，随访时拍摄颈椎正侧位X线片。

1.3 观察方法 记录手术时间及出血量。以日本骨科协会评估治疗评分(JOA评分)［2］评价疗效，记录术前、术后1周及术后3、6、12个月JOA评分，并计算术后12个月JOA评分改善率，JOA评分改善率=(术后评分－术前评分)/(17－术前评分)×100%。术后1周及术后3、6、9、12个月复查颈椎正侧位X线片，观察植骨融合及内固定物情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS15.0统计软件。计量资料以±s表示，多组间比较采用方差分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术时间80～120 min，平均100 min;术中出血量160～350 mL，平均210 mL。术中1例患者出现硬膜囊撕裂，以胶原蛋白海绵填塞，术后未见脑脊液漏;术后2天1例患者出现伤口内血肿，表现为颈部增粗，自感呼吸困难，颈部憋胀，行彩超、MRI检查后急诊行血肿清除术，后顺利康复。术后切口均Ⅰ期愈合，且无喉返神经损伤、食道损伤及椎动脉损伤发生，无感染病例。33例均获随访，随访时间12～24个月，平均17个月。本组患者术后1～2周神经症状明显好转，肢体感觉运动较术前有不同程度的改善，生活质量明显提高。术后1 a无内固定物松脱移位等现象，位置良好，椎间高度及生理弧度维持良好。术前、术后1周及术后3、6、12个月JOA评分分别为(8.2 ± 0.3)、(12.7 ± 0.5)、(13.8 ± 0.2)、(14.1 ±0.3)、(14.1 ±0.2)分，术后各时点与术前比较，P均＜0.01。术后12个月JOA评分改善率为70.0% ±0.2%。

3 讨论

目前，对于MCSM而言，因涉及不同年龄群体、病程长短不一等诸多因素，在手术入路及手术方式的选择上存在许多争议，如何进行有效的神经减压、维持颈椎的正常生理曲度与功能成为脊柱医生面临的难题之一。临床依据颈椎矢状位序列情况、病变范围、神经致压物的部位、术前颈部疼痛的存在与否、有无颈椎手术史将手术方式分为前路、后路或前后路联合。前路手术的优点为直接减压，能有效恢复颈椎生理曲度和维持椎间高度，从而减少轴性疼痛，长期疗效满意。后路颈椎管扩大椎板成形术或全椎板切除术能有效扩大椎管容积，可保留部分后方韧带复合体，且风险相对较低，并发症少，操作相对容易，但其缺点为间接减压，长期疗效不稳定。前后路联合手术减压彻底，但操作时间长。由于本病受压物多来源于脊髓前方，以致前方形成似锯齿状的深浅不一压迹［3，4］，故前路减压应是最直接的减压方式，前路颈椎间盘切除和融合仍是治疗MCSM的金标准［5］。理论上，前方椎间隙入路切除椎体后上、下缘骨赘及退变椎间盘，行多节段椎间融合术，手术时间短、出血少、住院时间短，能有效去除直接致压因素，有利于维持颈椎高度，恢复颈椎生理曲度，保持颈椎稳定性［6，7］，是颈前路减压融合术中最理想的方法;但该方法手术操作空间小，视野较局限，容易伤到脊髓，且减压不充分，对术者的手术技巧要求高。因此我们采用颈前路混合减压融合术，对椎间隙明显狭窄、椎体后缘巨大骨赘或压迫较重的节段实施椎体次全切除，而对压迫相对较轻的节段经椎间隙减压，理论上提高了融合率，且压迫严重的节段亦获得良好的视野及操作空间，同时也降低了长植骨块导致的术后植骨块脱出的风险［8］。Shamji等［9］研究发现，对于退变明显的脊髓型颈椎病，这种经椎间隙减压与椎体次全切除共用的混合术式较多个椎体次全切除的方法更佳。本研究显示，术后1周及术后3、6、12个月 JOA评分均较术前提高，且术后12个月JOA评分改善率为70.0% ±0.2% ，手术疗效满意。

使用颈前路混合减压融合术治疗多节段脊髓型颈椎病，我们得到如下体会:①手术病例应选择体质较好、可够耐受手术者，而对于高龄(70岁以上)、心肺功能不佳、合并糖尿病但血糖控制不佳者应慎重手术。②术前3～5 d让患者练习用手自右向左推拉气管、食管，以便患者术中能够耐受相应的牵拉刺激，牵拉幅度要超过颈部中线，3～4次/d;开始每次持续5～10 min，6～8次/d;逐渐延长至每次持续40～60 min，3～5次/d。颈短、体胖者应延长推拉时间。③术前注意呼吸功能锻炼，锻炼深呼吸、有效咳嗽及练习吹气球，从而增加肺活量，促进痰液排出，以减少术后肺部感染等并发症，吸烟者术前戒烟。④平素口服阿司匹林者，术前需停药至少1周，以减少术中出血。⑤术中要彻底切除致压物，如椎体后缘之骨赘、椎间盘及后纵韧带等，以双侧颈长肌为界，减压宽度为16～18 mm。⑥注意保留上、下骨性终板，避免钛网或Cage塌陷移位，从而维持融合节段的高度和颈椎的生理曲度。术中尽量居中放置钛网，并防止其倾斜，以免与终板接触不良发生下沉。⑦术中先处理病变相对较轻的间隙，再行椎体次全切除开槽减压，能明显减少出血，缩短手术时间。⑧术中尽可能保证置入螺钉角度两侧对称，避免螺钉进入椎间隙。以防止钛网等松动，注意颈托保护，避免过度活动;对于骨质疏松的患者，术后抗骨质疏松治疗尤为重要。⑨注意观察颈部血肿发生，床头备气管切开包，正确搬运患者，注意呼吸道通畅，做好相关护理工作。

总之，颈前路混合减压融合术治疗MCSM效果较好，其有充分减压、即刻重建颈椎稳定性、植骨融合率高等特点，是治疗MCSM的良好选择方法之一［10］。

［1］Ashkenazi E，Smorgick Y，Rand N，et al.Anterior decompression combined with corpectomies and discectomies in the management of mltilevel cervical myelopathy:a hybrid decompression and fixation technique［J］.J Neurosurg Spine，2005，3(3):205-209.

［2］魏梅洋，贾连顺.颈椎病脊髓功能的神经学评价［J］.中国脊柱脊髓杂志，2003，13(4):249-251.

［3］游浩，刘洋，陈方舟，等.多节段脊髓型颈椎病的前路手术治疗［J］.临床骨科杂志，2009，12(4):396-398.

［4］张鹏，申勇，张英泽，等.MRI评分对多节段脊髓型颈椎病术式选择的意义［J］.中国矫形外科杂志，2010，18(24):2025-2028.

［5］Chen Y，Wang X，Lu X，et al.Comparison of titanium and polyetheretherketone(PEEK)cages in the surgical treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy:a prospective，randomized，control study with over 7-year follow-up［J］.Eur Spine J，2013，22(7):1539-1546.

［6］Wang JC，McDonough PW，Kanim LE，et al.Increased fusion rates with cervical plating for three-level anterior cervical discectomy and fusion［J］.Spine，2001，26(6):643-646.

［7］Song KJ，Lee KB，Song JH.Efficacy of multilevel anterior cervical discectomy and fusion versus corpectomy and fusion for multilevel cervical spondylotic myelopathy:a minimum 5-year follow-up study［J］.Eur Spine J，2012，21(8):1551-1557.

［8］Liu Y，Yu K，Hu J.Hybrid decompression technique and two-level corpectomy are effective treatments for three-level cervical spondylotic myelopathy［J］.J Zhejiang Univ Sci B，2009，10(9):696-701.

［9］Shamji MF，Massicotte EM，Traynelis VC，et al.Comparison of anterior surgical options for the treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy:a systematic review［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2013，38(22 Suppl 1):195-209.

［10］Guo Q，Ni B，Zhou F，et al.Anterior hybrid decompression and segmental fixation for adjacent three-level cervical spondylosis［J］.Arch Orth op Traum Su，2011，131(5):631-636.