彩色多普勒超声检查在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊断及治疗中的应用

于海容，康杰，韦娜，姜洪茹，皮德凤

(1北京中医药大学东直门医院，北京100700;2清华大学第一附属医院)

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)是剖宫产术后的远期并发症之一，若处理不当，将会因大出血或子宫破裂而切除子宫，甚至危及生命［1］。彩色多普勒超声(彩超)具有特征性的声像图表现，可以比较即时而准确的诊断CSP，在CSP的早期诊断及辅助治疗过程中具有不可替代的作用。本研究对彩超在CSP早期诊断及治疗中的应用价值进行了探讨。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2010年6月～2014年8月北京中医药大学东直门医院收治的CSP患者18例，均为育龄期妇女，年龄26～39岁，平均33.4岁;孕2～4次，足月妊娠剖宫产史1～2次;剖宫产手术距本次妊娠10个月～11 a;停经时间34～79 d。14例于常规早孕检查时发现;12例有停经后阴道不规则出血。所有患者初诊均接受经腹部及阴道超声检查和尿(血)HCG检查，复查接受经腹部超声检查及血HCG检查，所有病例均经术后病理或临床治疗证实。18例瘢痕子宫妊娠中，8例进行子宫动脉栓塞后在超声引导下进行清宫术，6例采用经腹超声监测下清宫术治疗，4例行全身加局部MTX治疗。治疗及治愈后分别行超声及血HCG检查并定期复查。

1.2 彩超检查方法 使用GE VOLUSON-730、Philips iU22和MINDRAY DC-7型彩超诊断仪，经阴道探头频率为5～9 MHz，经腹探头频率为3.5～8 MHz。经腹部及经阴道超声常规检查子宫及双侧附件区情况，观察妊娠物着床情况及与子宫切口的位置关系，测量妊娠物与膀胱间子宫肌层的厚度，应用彩超观察妊娠物周围肌层及病灶内的血流情况，并获取其脉冲多普勒频谱，记录阻力指数(RI)。

2 结果

彩超检查显示宫腔内未见妊娠物影像，妊娠物位于子宫峡部瘢痕处;妊娠物附着处肌层缺损连续中断或变薄，与膀胱间子宫肌层厚度变薄(＜0.5 cm);滋养血管来自切口肌层;妊娠物附着处及周边见丰富血流信号为特征性表现。RI:0.55～0.72。18例CSP患者依据妊娠物附着位置及生长特点分为两类，其中内生型(妊娠物附着于子宫前壁峡部瘢痕处，附着部位表浅，大部分突向宫腔，直径0.6～4.8 cm，妊娠物附着处肌层缺损连续中断或变薄，厚度0.3～0.5 cm，彩超显示妊娠物附着处见较丰富血流信号)11例、外生型(妊娠物附着于子宫前壁峡部瘢痕处，大部分向前伸入瘢痕或位于肌层内，最大直径为1.1～3.1 cm，妊娠物附着处肌层厚度为0.1～0.3 cm，妊娠物附着周边见血流信号)7例。内生型患者中6例于子宫动脉栓塞术后超声引导下行清宫术(1例初诊时误诊为滋养细胞疾病，清宫术后病理诊断为瘢痕妊娠);5例在超声引导监视下行清宫术(1例外院诊断为难免流产急诊入院，超声引导下行清宫术时，超声诊断为瘢痕妊娠，术后复查超声显示宫腔及肌层未见异常)。外生型患者中1例因药物流产后出血就诊，初诊时误诊为不全流产，行清宫术时超声发现子宫前壁峡部见3.1 cm×3.0 cm×1.3 cm低回声不均质团，诊断为CSP，患者大出血，行宫腔填纱止血，后行局部MTX治疗;4例行全身及局部MTX治疗;2例于子宫动脉栓塞术后超声引导下行清宫术。上述行超声监视下清宫术病例，术后宫腔及瘢痕处未见明显异常回声。全部病例均痊愈出院。

3 讨论

CSP是异位妊娠中的罕见类型，并非妇产科常见病，其发生率为1∶1 800～1∶2 216次正常妊娠，在有剖宫产史的异位妊娠中占6.1%［2，3］。近年来随着剖宫产手术率的增加，CSP的发病率呈逐年上升趋势。CSP的主要原因是剖宫产术对子宫壁的破坏，并造成子宫肌层的连续性中断，而形成通过宫腔的窦道，再次妊娠时孕囊种植于该窦道中致CSP［4］。患者往往仅有停经、不规则阴道出血等非特异性症状。

对于 CSP 的分型，目前尚无统一标准［5，6］。本组病例根据瘢痕妊娠孕囊位置及生长方式将CSP分为外生型和内生型［7］。据文献［8］报道，CSP 的诊断标准为宫腔内及宫颈管内无孕囊，孕囊位于子宫峡部前壁，膀胱与孕囊之间子宫肌壁薄弱。本组内生型病例与上述文献诊断标准相同，而外生型表现不典型，特别是表现为瘢痕内不均质团的需仔细观察，应与滋养细胞疾病等相鉴别。根据对18例瘢痕妊娠的超声诊断及临床处理分析，我们认为超声在CSP的诊断中具有特征性表现，对该病的诊断起着至关重要的作用，成为首选的辅助检查方法［9，10］。经阴道超声能清楚地显示子宫前壁峡部的情况，观察妊娠物与切口的位置关系。经腹部超声能了解妊娠物与膀胱的关系，测量妊娠物与膀胱间子宫肌层厚度，诊断中需经腹超声与经阴道超声相结合，有助于提高诊断及分型的准确性［5，11］。

超声分型在治疗方式选择上起着重要作用。如为内生型妊娠囊侵入较为表浅，大部分凸向黏膜下，彩超周边见环状血流，可选择适当时间在超声监视下行清宫术，如盲目清宫有大出血可能。而外生型应慎行清宫术，并根据妊娠囊附着瘢痕处肌层厚度选择治疗方案。因此超声对瘢痕妊娠孕囊位置、生长方式分型及妊娠囊周边的血流显示，对临床治疗具有指导作用［12］。

虽然超声对CSP有较高的诊断正确性，但本组研究中仍有2例初诊时被误诊，1例误诊为滋养细胞疾病，1例误诊为不全流产。超声图像上二者均表现为混合回声不均质团，容易造成误诊［7］。滋养细胞疾病通常可有或没有剖宫产史，且妊娠物可位于宫腔的任何部位，如位于子宫峡部瘢痕内，二维超声与瘢痕妊娠较难鉴别，而彩超滋养细胞疾病可见异常丰富五彩斑斓的血流信号，RI通常＜0.50;不全流产一般不具备环状丰富的血流信号，子宫前壁峡部厚度通常无异常变薄，肌层连续性良好等也可作为鉴别指标。

总之，CSP是一种少见但潜在较大危险的异位妊娠，对于有剖宫产病史的妇女，再次妊娠时超声科医生应高度警惕CSP的发生。彩超能够对CSP在早期做出较为准确的诊断，在CSP治疗方案的制定、疗效评估及随访中具有重要的指导作用，超声引导下清宫安全有效。

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