恙虫病21例误诊分析

陕西省森林工业职工医院(西安710300)

曹睚啡 仇绪武 蔡武全 杨 瑞 曹玉新 陈 凤

恙虫病21例误诊分析

陕西省森林工业职工医院(西安710300)

曹睚啡 仇绪武 蔡武全 杨 瑞 曹玉新 陈 凤

目的：探讨恙虫病的临床特点,提高临床医生对恙虫病的认识,减少误诊。方法：回顾性分析21例误诊为其他疾病的恙虫病患者的临床资料。结果：误诊为急性喘息性支气管炎6例(28.57%)，上呼吸道感染5例(23.81%)，肺炎4例(19.05%)，出血热4例(19.05%)，急性胃炎2例(9.52%)。21例误诊患者中20例(95.24%)存在隐蔽部位焦痂或溃疡等皮损,根据患者的典型皮损及实验室检查最终被确诊为恙虫病,给予四环素口服及对症治疗，预后均良好。结论：根据典型皮损及实验室检查结果确诊恙虫病并不困难，但临床误诊率却很高；通过对误诊原因的分析采取有效措施,以提高诊治水平,降低恙虫病的误诊率。

恙虫病又称丛林斑疹伤寒是一种由恙虫病立克次体引起的急性发热性疾病，其通过恙螨幼虫的叮咬传染给人类并因此而得名。恙虫病多发于日本北方诸岛、西南至澳大利亚、东南至南太平洋群岛的大三角地区[1]，在我国主要流行于南方地区。在临床上，恙虫病常表现为发热[2]，皮肤焦痂的存在可以支持诊断，但是存在一定的可变性[2]。由于恙虫病临床症状无特异性以及常存在较多的并发症而极易被误诊，临床上恙虫病主要被误诊为上呼吸道感染[3-4]，伤寒及支气管肺炎[3-6]等，从而耽误治疗。本文主要对在我院误诊的21例患者进行分析,以期为该病的早期诊断提供帮助。

临床资料

1 一般资料 本组21例,男10例,女11例,年龄16～75岁,平均53.05岁。病程14～25d。所有患者均有野外活动史。

2 临床表现 21例患者均有发热,体温38.5℃～39.7℃,平均39.06℃,39℃以上者14例 (66.67% )。21例患者均有头疼、全身酸痛、疲乏、食欲减退等全身中毒症状。焦痂或溃疡20例(95.24%),皮疹主要分布于非外露部位：其中腋下4例(19.05%)、下肢4例(19.05%)、颈部3例 (14.29%)、腹股沟2例(9.52%)、肩部1例(4.76%)、上肢1例(4.76%)、胸部1例(4.76%)、背部1例(4.76%)、腹部1例(4.76%)、腰部1例(4.76%)、臀部1例(4.76%)。无典型焦痂1例(4.76%)。焦痂或溃疡面积从0.3cm×0.3cm到2cm×2.5cm不等,一般为单个，2个以上者4例。伴其他皮疹18例(85.71%)。焦痂局部淋巴结肿大19例(90.48%)。脾肿大11例(52.38%)。肝肿大8例(38.10%)。

3 实验室检查 白细胞计数正常12例(57.14%)，降低5例(23.81%)，升高4例(19.05%)；转氨酶升高17例(80.95%)；白蛋白降低12例(57.14%)；γ-谷氨酰转肽酶升高8例(30.10%)。

4 误诊情况 21例患者中误诊为急性喘息性支气管炎6例,上呼吸道感染5例,肺炎4例,出血热4例,急性胃炎2例,所有病例均由我院呼吸内科、消化内科和其他基层医院初诊为上述疾病,后由我院皮肤科会诊，经询问病史、症状体征、详细体格检查及实验室检查最终全部确诊。

5 诊断标准[6-9]①发热；②焦痂；③淋巴结增大；④外斐氏试验效价≥1∶160。具备①+②、①+④、②+④、③+④、①+②+③其中一项均可确诊恙虫病。

6 治疗及结果 21例患者在确诊后均给予四环素片1.5g，每日分3次口服，疗程5～9d，平均7d。同时给予对症支持治疗,21例患者均在2周以内痊愈出院。

讨 论

恙虫病病原体从恙螨叮咬处侵入人体，先在叮咬局部组织细胞内繁殖，引起局部的皮肤损害，继而直接或经淋巴系统进入血液，形成恙虫病东方体血症，血流中的病原体侵入血管内皮细胞和单核吞噬细胞内生长繁殖，引起全身毒血症状和多脏器的病变。恙虫病的基本病理变化为全身小血管炎、血管周围炎及单核吞噬细胞增生。被恙螨叮咬的局部皮肤先有充血、水肿，形成小丘疹，继成小水疱，水疱中央坏死、出血，形成圆形或椭圆形的黑色痂皮，称为焦痂。痂皮脱落可呈溃疡。焦痂或溃疡附近的淋巴结肿大显著，并可伴全身淋巴结肿大。内脏普遍充血，肝脾因充血及单核吞噬细胞增生而肿大，并可出现局灶性或弥漫性心肌炎、出血性肺炎、间质性肾炎及淋巴细胞性脑膜炎等[5-6]。

本组被误诊的21例恙虫病患者症状初期均有发热，因此发热被认为是恙虫病的一个常有特征[7]。故在临床发热病例中，除考虑感染性疾病，恙虫病也不能忽视。本组21例患者，首诊科室为呼吸内科、急诊内科、泌尿科等，随着病情的发展，发现患者皮损出现，后经皮肤科确诊。本组20例(95.24%)患者出现恙虫病的典型皮损：焦痂或溃疡。这是因为恙虫病病原体在叮咬处局部繁殖，致局部出现丘疹，以后发生溃疡，溃疡继而变为黑色焦痂，焦痂可见于体表任何部位，多见于腹股沟、肛周、会阴、外生殖器、腋窝及腰背部等隐蔽部位，因此焦痂对恙虫病诊断最具意义[8]。通过发现恙虫病的典型性皮损再辅助实验室的检查结果最终使21例早期诊断为其他疾病的患者得到确诊。目前认为氯霉素、四环素类、大环内酯类等抗菌药物对恙虫病均有特效[7-8]。本研究的所有患者均采用口服四环素每天1.5g治疗，经过5～9d，所有的患者都得到痊愈。这也从侧面证明诊断是成立的。在恙虫病的流行季节我们不要盲目的根据患者的临床症状而过早的下结论。应该仔细询问患者病史，如野外生活史等；仔细体检，及早发现可疑的皮损；必要时借助血清学检查力争作出正确的诊断。

误诊原因分析：①临床医师对本病认识不足。一方面是大多数低年资医师未诊治过本病，对本病的临床特点及诊断缺乏必要的认识；另一方面是恙虫病的流行地主要在我国的南方地区，在北方地区较少见，所以临床医师对本病没有高度的敏感性，而造成误诊。②未进行全面系统的体格检查。恙虫病的特征性病损在病情发展中出现，且多见于腋窝、腹股沟、会阴等较为隐蔽处。而临床医师对患者体检欠细致且不够全面,对特征性焦痂或溃疡未予注意,从而造成误诊。③病理变化及临床表现不典型。一方面,恙虫病主要病理变化是引起局灶性或弥漫性血管炎，破坏内皮细胞和引起器官系统功能障碍[9-10]。恙虫病东方体可能会影响肺、心脏、肝脏、皮肤、中枢神经系统和胃肠道。目前，在临床上超过三分之一的恙虫病患者有胃肠道症状[11]。正是由于恙虫病的病理变化的不典型，以及恙虫病东方体对各个系统的侵犯广泛性而造成误诊；另一方面，恙虫病的特征性病损：焦痂，并不在发病初期出现以及焦痂出现的位置相对隐蔽，易被忽视，是误诊的重要原因之一。④对病史、临床表现、辅助检查结果未做全面分析。未询问患者野外活动史，对皮疹的出现及肝脾肿大未做综合全面的分析，造成误诊。防范恙虫病误诊的措施：①提高对本病的认识,掌握本病的特征性体征及诊断标准；②认真询问病史,尤其对于高热不退、全身出现皮疹且无瘙痒的患者要高度警惕；③临床医师应系统全面的进行体格检查；④对辅助检查结果应做出全面而详细的分析；⑤如出现并发症而难以确诊时,应请各科医师会诊以协助诊断。

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(收稿：2014-06-25)

恙虫病 发热 焦痂 溃疡 误诊

R513.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.02.039